TỔN THƯƠNG CƠ TIM LIÊN QUAN THỦ THUẬT MẠCH VÀNH
Tiêu chuẩn cho TTCT liên quan thủ thuật tim mạch
Tiêu chuẩn cho TTCT liên quan thủ thuật tim mạch được định nghĩa bởi tăng giá trị cTn (> 99th percentile URL) ở bệnh nhân có giá trị ban đầu bình thường (≤ 99th percentile URL) hoặc tăng giá trị cTn > 20% giá trị ban đầu trong trường hợp giá trị ban đầu này > 99th percentile URL nhưng ổn định hoặc đang giảm Sự xảy ra của TTCT liên quan với thủ thuật có thể được phát hiện bởi đo giá trị cTn trước thủ thuật và lập lại sau 3-6 giờ sau. Khi giá trị lần 2 đang tăng lên, mẫu xét nghiệm sau đó nên được thực hiện để ghi nhận giá đỉnh của cTn. Việc tăng lên của cTn sau thủ thuật chắc chắc gây ra bởi tổn thương cơ tim do thủ thuật khi giá trị cTn trước thủ thuật bình thường (≤ 99th percentile URL) hoặc nếu giá trị đang ổn định hoặc đang giảm.
NMCT LIÊN QUAN VỚI PCI
Tăng giá trị cTn một mình sau thủ thuật đủ để thiết lập chuẩn đoán tổn thương cơ tim liên quan thủ thuật nhưng không đủ để chẩn đoán NMCT type 4a. NMCT type 4a đòi hỏi tăng giá trị cTn > 5 lần của 99th percentile URL ở bệnh nhân với giá trị ban đầu bình thường hoặc ở BN đã có tăng giá trị cTn trước thủ thuật và giá trị cTn ổn định (dao động nhỏ hơn 20%) hoặc đang giảm, cTn sau thủ thuật phải tăng > 20% với giá trị tuyệt đối > 5 lần của 99th percentile URL.
Thêm vào đó, nên có bằng chứng mới của thiếu máu cơ tim, hoặc từ thay đổi ECG, hoặc từ bằng chứng hình ảnh hoặc, hoặc từ biến chứng liên quan với thủ thuật có giảm tưới máu mạch vành như: bóc tách mạch vành, tắc ĐM vành thượng tâm mạc lớn hoặc tắc hoặc huyết khối của nhánh bên, cản trở tưới máu từ tuần hoàn bàng hệ, chậm dòng hoặc no-reflow (không có dòng tưới máu lại) hoặc thuyên tắc đoạn xa. Tiêu chuẩn khác thỏa tiêu chuẩn của NMCT type 4a bất kể giá trị của hs-cTn hoặc cTn là mới hình thành sóng Q bệnh lý hoặc bằng chứng tử thiết của huyết khối liên quan với thủ thuật gần đây ở ĐM vành thủ phạm.
Tiêu chuẩn NMCT liên quan với PCI ≤ 48 giờ sau thủ thuật ban đầu (index procedure) (NMCT type 4a)
NMCT liên quan với can thiệp mạch vành được đĩnh nghĩa đồng thuận (arbitrarily) bằng tăng troponin > 5 lần của 99th percentile URL ở các BN với giá ban đầu bình thường. Ở các bệnh nhân với tăng troponin trước thủ thuật, giá trị cTn ổn định (dao động nhỏ hơn 20%) hoặc đang giảm, cTn sau thủ thuật phải tăng > 20%. Tuy nhiên, giá trị tuyệt đối sau thủ thuật ít nhất phải > 5 lần của 99th percentile URL. Thêm vào đó, cần có một trong các tiêu chí sau:
Thay đổi mới trong ECG do TMCT.
Sự hình thành sóng Q bệnh lý mới.a
Bằng chứng hình ảnh học của mất đi cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim.
Hình ảnh chụp mạch vành cho thấy có biến chứng liên quan với chậm tưới máu mạch vành do thủ thuật như: bóc tách mạch vành, tắc mạch vành ở nhánh chính hoặc huyết khối/tắc nhánh bên, sự cản trở từ tưới máu qua tuần hoàn bàng hệ hoặc thuyên tắc mạch vành đoạn xa.b
a Hình thành sóng Q bệnh lý mới đơn độc thỏa tiêu chuẩn NMCT type 4a nếu giá trị troponin cao và tăng lên nhưng < 5 lần của 99th percentile URL.
b Xác định huyết khối liên quan thủ thuật sau tử thiết ở động mạch thủ phạm hoặc vùng hoại tử lớn trên đại thể kèm theo hoặc không có xuất huyết trong cơ tim thỏa tiêu chuẩn NMCT type 4a.
Huyết khối stent/giá đỡ liên quan.với PCI (NMCT type 4b)
Phân nhóm của NMCT liên quan với PCI là huyết khối stent/giá đỡ, NMCT type 4b, khi được ghi nhận bởi chụp mạch vành hoặc tử thiết sử dụng tiêu chuẩn giống như NMCT type 1. Một điều quan trọng là chỉ ra thời gian xãy ra huyết khối stent/giá đỡ sau thủ thuật PCI.
Phân loại tạm thời được đề nghị: Cấp 0-24 giờ, bán cấp > 24 giờ - 30 ngày, muộn > 30 ngày đến 1 năm, ,rất muộn > 1 năm sau đặt stent/scaffold.
Tái hẹp liên quan với PCI (NMCT type 4c)
Đôi khi NMCT xãy ra và, khi chụp mạch vành, cho thấy tái hẹp trong stent hoặc tái hẹp sau nong bóng ở động mạch vành chi phối vùng nhồi máu, chỉ có sự giải thích trên chụp mạch vành vì không có sang thương thủ phạm khác hoặc huyết khối được xác định.
Loại NMCT liên quan với PCI này được xem như NMCT type 4c, định nghĩa như tái hẹp trong stent khu trú hoặc lan tỏa hoặc sang thương phức tạp liên quan với tăng và hoặc giảm của giá trị cTn trên 99th percentile URL áp dụng giống như tiêu chuẩn NMCT type 1.
NMCT LIÊN QUAN VỚI CABG
Nhiều yếu tố có thể dẫn đến tổn thương cơ tim thủ thuật trong quá trình mổ bắc cầu. Đa phần liên quan với việc giữ gìn trái tim, sự lan tỏa của tổn thương tim do chấn thương trực tiếp cũng như tổn thương cơ tim do bất cứ tổn thương do TMCT tiềm tàng khác. Vì lý do đó, tăng giá trị cTn nên được nghĩ rằng sau tất các trường hợp mổ BCMV.
Tuy nhiên để chẩn đoán NMCT type 5, giá trị cTn cần tăng gấp 10 lần 99th percentile URL như điểm cắt trong 48 giờ đầu sau mổ BCMV, xãy ra với giá trị cTn ban đầu bình thường (=< 99th percentile URL) và kèm với bằng chứng về ECG, chụp mạch vành hoặc bằng chứng hình ảnh học của thiếu máu cơ tim mới hoặc mới mất đi vùng cơ tim còn sống.
Tiêu chuẩn NMCT liên quan mổ BCMV ≤ 48 giờ sau thủ thuật (NMCT type 5).
NMCT liên quan mổ BCMV được định nghĩa như tăng giá trị cTn > 10 lần 99th percentile URL ở các bệnh nhân với giá trị cTn ban đầu bình thường. ở những bệnh nhân với có cTn đã tăng trước thủ thuật (cTn ổn định (dao động ≤ 20%) hoặc đang giảm, giá trị cTn sau thủ thuật phải tăng > 20%. Tuy nhiên, giá trị sau thủ thuật tuyệt đối phải tăng > 10 lần 99th percentile URL. Thêm vào đó, cần thỏa một trong các yêu cầu sau:
Sự hình thành sóng Q bệnh lý mới xuất hiệna.
Chụp mạch máu ghi nhận tắc graft mới hoặc mới tắc ĐMV (native).
Bằng chứng hình ảnh hộc của mới mất đi vùng cơ tim còn sống hoặc bất thường vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim.
a Hình thành đơn độc của sóng Q bệnh lý thỏa tiêu chuẩn nhồi máu cơ tim type 5 nếu giá trị cTn đã tăng và tăng lên < 10 lần của 99th percentile URL.
TÁI NMCT
Thuật ngữ TÁI NMCT được sử dụng mang tính chất lâm sàng cho NMCT cấp xãy ra trong 28 ngày của NMCT (biến cố hoặc NMCT tái phát). Tái NMCT nên được xem xét khi ST chênh lên ≥ 1mm trở lại hoặc sóng Q bệnh lý mới xuất hiện ở ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp, đặc biệt khi liên quan với triệu chứng TMCT.
Ở BN nghi ngờ tái NMCT từ triệu chứng hoặc dấu chứng lâm sàng sau NMCT ban đầu, khuyến cáo đo cTn ngay lập tức. Mẫu xét nghiệm thứ 2 nên được lấy 3-6 giờ sau hoặc sớm hơn với cTn siêu nhạy. Nếu nồng độ cTn đã tăng, nhưng ổn định hoặc đang giảm tại thời điểm nghi ngờ tái NMCT, chẩn đoán tái NMCT đòi hỏi tăng hơn 20% của giá trị cTn trong mẫu xét nghiệm thứ 2.
NMCT TÁI PHÁT
Nếu NMCT xãy ra lại sau 28 ngày của NMCT, được xem như tái nhồi máu cơ tim.
TTCT VÀ NMCT Ở BN ĐƯỢC THỰC HIỆN THỦ THUẬT TIM MẠCH
Thủ thuật tim mạch như TAVI có thể gây TTCT, cả bởi chấn thương trực tiếp với cơ tim và bởi tạo ra thiếu máu cục bộ do tắc mạch vành hoặc thuyên tắc (embolization).
Ablation rối loạn nhịp cũng liên quan đến TTCT do thủ thuật (có kiểm soát) bởi áp dụng warming hoặc cooling mô.
Sự lan tỏa của tổn thương cơ tim do thủ thuật có thể được đánh giá bởi đo nhiều mẫu cTn. Tăng giá trị cTn trong bối cảnh này nên được xem như TTCT do thủ thuật và không xem như NMCT trừ khi thỏa tiêu chuẩn về chỉ điểm sinh học và một trong các tiêu chuẩn kèm theo cho TMCT cấp đã được đề cập trong NMCT type 5.
TTCT VÀ NMCT Ở BN ĐƯỢC THỰC HIỆN THỦ THUẬT NGOÀI TIM
NMCT chu phẫu là một trong những biến chứng quan trọng nhất trong phẫu thuật ngoài tim, và liên quan với tiên lượng xấu. Hầu hết BN có NMCT chu phẫu sẽ ý thức triệu chứng TMCT do gây mê, an thần, hoặc thuốc giảm đau. Đánh giá cTn sau phẫu thuật được khuyến cáo ở BN có nguy cơ cao. Để phân tích chính xác nguyên nhân của tăng giá trị cTn sau phẫu thuật, giá trị cTn ban đầu trước thủ thuật là cần thiết để xác định tăng lên này là cấp tính hay mạn tính.
Tuy nhiên, chẩn đoán NMCT còn cần sự tăng giá trị cTn, bằng chứng của TMCT trong thời gian chu phẫu, vd thay đổi ST trong telemetry/ECG, lập lại những đợt giảm oxy, hạ huyết áp, nhịp tim nhanh… hoặc bằng chứng hình ảnh của NMCT. Trong trường hợp vắng mặt bằng chứng của thiếu máu cơ tim cấp, chẩn đoán của tổn thương cơ tim cấp là thích hợp.
TTCT VÀ NMCT Ở BN SUY TIM
Sử dụng hs-cTn, nồng độ hs-cTn ở mức có thể đo thì có thể hiện diện ở tất cả bệnh nhân suy tim, với phần trăm có ý nghĩa của số BN có giá trị hs-cTn cao hơn 99th percentile URL, đặc biệt ở những BN với hội chứng suy tim khá nặng như, ADHF. Độc tính tế bào cơ tim trực tiếp liên quan với viêm , neurohormone trong tuần hoàn và tiến trình thâm nhiễm có thể hiện diện ở suy tim và do bất thường cTn chỉ ra tổn thương cơ tim. Trong tình huống tổn thương cơ tim cấp, cTn nên được đo lập tức và đo ECG với mục tiêu xác định hoặc loại trừ TMCT như là yếu tố thúc đẩy.
HỘI CHỨNG TAKOTSUBO
Hội chứng TTS có thể giả NMCT và được tìm thấy 1-2% bệnh nhân nghi ngờ STEMI. Khởi phát của TTS thường được thúc đẩy bởi các stress về cảm xúc và thể chất và hơn 90% bệnh nhân nữ sau tuổi mãn kinh. ST chênh lên thường gặp nhưng độ lan rộng của của STCL thường ở chuyển đạo thành bên và chuyển đạo trước ngực, nhiều hơn sự chi phối của một ĐMV. Thường có sự tăng lên thoáng qua của cTn, nhưng đỉnh của cTn thường ở mức vừa và ngược với vùng lớn của cơ tim theo thay đổi của ECG hoặc rối loạn chức năng thất trái.
Tăng và giảm cTn cho thấy tổn thương cơ tim cấp, thứ phát với việc tăng lên cao của catecholamine được xem như là yếu tố khởi kích giải phóng cTn từ tế bào cơ tim.
Co thắt mạch vành hoặc tăng co bóp làm tăng sức căng cơ tim (high myocardial strain hypercontractility) hoặc hậu tải thất phải cao có thể góp phần gây TMCT.
Chẩn đoán TTS nên được nghi ngờ khi biểu hiện lâm sàng và bất thường ECG không cân xứng (proportion) với mức độ tăng của cTn và khi phân bố của bất thường vận động vùng của thất trái không liên quan với sự chi phối của một động mạch vành.
Tuy nhiên, chụp mạch vành và chụp buồng thất thường cần để đưa ra chẩn đoán.
MINOCA
Có sự tăng lên trong nhận ra nhóm BN NMCT với BMV không tắc nghẽn trên chụp MV (hẹp theo đường kính ≥ 50% ở ĐMV thượng tâm mạc chính) và thuật ngữ NMCT với ĐMV không tắc nghẽn (MINOCA) đã được đặt ra cho nhóm này. Chẩn đoán MINOCA, giống chẩn đoán NMCT, chỉ ra rằng cơ chế thiếu máu chịu trách nhiệm bởi tổn thương tế bào cơ tim.
Tỉ lệ hiện hành của MINOCA được ước tính khoảng 6-8% ở những BN chẩn đoán NMCT, và khá phổ biến ở phụ nữ hơn nam cũng như ở NSTEMI hơn STEMI. Nứt mảng xơ vữa và tạo ra huyết khối mạch vành có thể gây ra MINOCA, vd như NMCT type 1. Tuy nhiên, co thắt mạch vành và bóc tách mạch vành tự phát có thể cũng gây ra, vd NMCT type 2, cùng với những nguyên nhân có thể khác.
Hình ảnh học mạch vành và đánh giá chức năng có thể hữu ích để tìm ra cơ chế của TMCT trong MINOCA.
TTCT VÀ/NMCT Ở BN BỆNH THẬN MẠN
Nhiều BN BTM có tăng giá trị cTn. Đặc biệt ở các trường hợp sử dụng hs-cTnT thường thấy nhiều hơn hơn so với hs-cTnI.
Cơ chế bao gồm tăng áp lực trong buồng thất, tắc nghẽn vi mạch vành kích thước nhỏ, thiếu máu, hạ huyết áp, và có thể do độc tính trực tiếp lên cơ tim của tình trạng urê huyết cao. Tự chết theo chương trình của tế bào cơ tim và tự thực bào do căng thành cơ tim cấp đã được chứng minh qua thí nghiệm.
Các nghiên cứu cho thấy rằng sự thay đổi trong các mẫu xét nghiệm cTn có hiệu quả giống nhau trong chẩn đoán NMCT ở BN với BMT và những BN có chức năng thận bình thường. Nếu giá cTn tăng nhưng không thay đổi, khả năng phản ánh tổn thương cơ tim mạn tính.
Tuy nhiên nếu có tăng và/hoặc giảm của cTn cùng với sự hiện diện của triệu chứng thiếu máu cơ tim, thay đổi ECG do thiếu máu cơ tim mới xuất hiện, hoặc mất đi cơ tim còn sống trong hình ảnh học, chẩn đoán của NMCT cấp thì có thể.
TIẾP CẬN HÓA SINH ĐỂ PHÂN BIỆT TTCT & NMCT
Phát hiện tăng và/hoặc giảm giá trị cTn thì cần thiết và là yếu tố quan trọng, xuất hiện sớm cùng với những yếu tố khác của đánh giá lâm sàng để thiết lập chẩn đoán NMCT cấp.
Nên được đánh giá đúng vì chỉ điểm sinh học được giải phóng phụ thuộc đáng kể vào dòng máu mạch vành, có sự thay đổi có ý nghĩa trong thời gian đển giá trị đỉnh (vận tốc), thời gian khi một giá trị bình thường có thể trở nên lớn hơn 99th percentile URL hoặc thay đổi giá trị có thể thấy được.
Khả năng để xác định kiểu thay đổi sẽ phụ thuộc vào thời gian. Vd, quanh giá trị đỉnh của cTn, có thể khó để phát hiện sự thay đổi. Tương tự, khi ở nhánh xuống của đường cong nồng độ - thời gian chậm hơn (ít dốc hơn) so với nhánh lên. Những vấn đề này nên được xem đến khi xác định có hay không sự thay đổi của cTn.
PHÂN TÍCH VẤN ĐỀ CỦA TROPONIN TIM
Guideline hiện tại phù hợp tất cả các xét nghiệm chỉ điểm, cả cho hs-cTn, cTn hiện tại (thông thường) hoặc POC cTn. Trong khi đó, hs-cTn có thể đo được giá trị tương đối thấp và ghi nhận được sự tăng mặc dù nhỏ trên 99th percentile URL, nhiều xét nghiệm cTn thông thường và POC cTn không thể phát hiện giá trị tăng nhẹ (thay đổi nhỏ) trong khoảng tham chiếu hoặc chỉ hơi cao hơn 99th percentile URL, dẫn đến khác đáng kể trong tần suât biến cố dựa đơn độc vào xét nghiệm cTn.
Khuyến cáo giá trị cTn nên được ghi với đơn vị ng/L để tránh nhầm lẫn. Tất cả xét nghiệm, bao gồm cTn, có một số vấn đề liên quan phân tích dẫn đến dương giả hoặc âm giả nhưng những vấn đề này ít phổ biến với hs-cTn.
TIÊU CHUẨN HOẠT ĐỘNG CỦA TTCT & NMCT
Mẫu máu để do cTn nên được lấy cho đánh giá đầu tiên (được tính như 0 giờ) và lặp lại sau 3-6 giờ, hoặc sớm hơn với hs-cTn. Mẫu cTn sau 6 giờ có thể cần nếu có thêm những đợt TMCT xãy ra, hoặc bệnh nhân nguy cơ cao. Để thiết lập chẩn đoán NMCT cấp, cần có tăng và/hoặc giảm cTn với ít nhất một giá trị cao hơn 99th percentile URL kèm với đặc điểm ECG và lâm sàng khả năng cao của TMCT. Các chiến lược dùng hoặc là ngưỡng rất thấp của hs-cTn lúc ban đầu (lúc có triệu chứng nghi ngờ) hoặc thiếu sự thay đổi và giá trị hs-cTn vẫn bình thường sau 1-2 giờ sau đó, điều này ủng hộ loại trừ TTCT cấp cũng như NMCT. Chiến lược loại trừ dựa vào mẫu xét nghiệm duy nhất sử dụng giá trị rất thấp có độ nhay cao cho TTCT và vì thế giá trị tiên lượng âm cao để loại trừ NMCT.
Độ chuyên của lâm sàng cũng như giá trị tiên đoán dương của mẫu xét nghiệm sau 1-2 giờ vẫn có phần hạn chế do có tỉ lệ đáng kể những trường hợp thỏa tiêu chẩn chỉ điểm sinh học với chẩn đoán khác không phải NMCT. Vì thế, sử dụng dụng phác đồ rule in/out nhanh của NMCT, các Bs lâm sàng vẫn nên xem xét những nguyên nhân khác của TTCT cấp.
PHÁT HIỆN NMCT QUA ĐIỆN TÂM ĐỒ
ECG là một phần trong việc chẩn đoán các BN NMCT và nên được đo và phân tích nhanh chóng tại lần tiếp xúc với Bn đầu tiên. TMCT cấp thường liên quan với thay đổi động học trong sóng ECG và đo các mẫu ECG sau đó có thể cung cấp những thông tin quan trọng, đặc biệt nếu ECG lúc đầu chưa chẩn đoán được. Đo nhiều lần ECG chẩn với vị trí điện cực cố định cách nhau khoảng 15-30 phút trong 1-2 giờ đầu, hoặc sử dụng ghi ECG 12 chuyển đạo liên tiếp nhờ hỗ trợ bởi máy tính, nếu xuất hiện, có thể phát hiện thay đổi ECG động học, điều này hợp lý khi dùng cho BN với triệu chứng kéo dài hoặc tái phát hoặc ECG ban đầu chưa chẩn đoán được.
Điểm J (nối giữa phần kết thúc QRS và khởi đầu của đoạn ST) được sử dụng để xác định biên độ thay đổi đoạn ST với khởi phát của QRS sử dụng như điểm tham chiếu. Ở BN ổn định, đoạn TP (khoảng đẳng điện) là phương pháp chắc chắn hơn để đánh giá biên độ thay đổi của đoạn ST, và phân biệt VMNT cấp với TMCT cấp. Nhịp tim nhanh và thay đổi đường cơ bản của ECG thường trong tình huốn cấp và có thể khiến việc xác định trở nên khó hơn. Vì thế khởi phát của sóng QRS được khuyến cáo như điểm tham chiếu cho xác định sự thay đổi của điểm J.
Khởi đầu của sóng Q thể hiện bởi mũi tên 1 được dùng như điểm tham chiếu và mũi tên 2 thể hiện điểm khởi phát của đoạn ST hoặc điểm J. Có sự khác nhau giữa 2 cách xác định biên độ của thay đổi. đo cả 2 mũi tên nên được thực hiện đầu của dòng ECG được đo.
Biểu hiện ECG của TMCT cấp
Bảng 2, danh sách tiêu chuẩn ST-T nghi ngờ TMCT cấp có thể hoặc ko dẫn đến NMCT. Điểm J chênh lên ≥ 1 mm, mới xuất hiện hoặc được cho là mới (1mm = 0.1 millivolt [mV] ) được yêu cầu ở tất các chuyển đạo như là đáp ứng với thiếu máu cơ tim (trừ V2 và V3). Ở nam giới khỏe mạnh dưới 40 tuổi, sự chênh lên của điểm J cần ≥ 2.5mm ở V2 hoặc V3, nhưng giảm với sự tăng lên của tuổi. Khác về giới tính cũng cho thấy khác trong điểm cắt, sự chênh lên của điểm J ở phụ nữ khỏe mạnh ở V2 và V3 ít hơn so với nam giới. Tiêu chuẩn đòi hỏi cho thay đổi ST là sự hiện diện ≥ 2 chuyển đoạn liên tiếp. Vd ≥ 2mm của ST chênh lên ở V2 và ≥ 1mm ở V1 sẽ thõa tiêu chuẩn bất thường ở 2 chuyển đạo liên tiếp ở nam giới ≥ 40 tuổi. Tuy nhiên ST chênh lên ≥ 1mm và < 2mm, chỉ nhìn thấy V2-V3 ở nam giới (hoặc < 1.5mm ở nữ giới), có thể là bình thường.
Bảng 2: Tiêu chuẩn ECG nghi ngờ TMCT cấp (vắng mặt LVH và block nhánh (BBB))
.png)
Các chuyển đạo bổ sung cũng như đo các ECG khác nên được dùng với có ngưỡng rất thấp ở những BN với triệu chứng đau ngực kiểu thiếu máu cơ tim và ECG ban đầu chưa chẩn đoán được. Bằng chứng ECG của TMCT theo sự phân bố của LCx thường bị bỏ qua. ST chênh xuống đơn độc > 0.5mm ở V1-V3 có thể do tắc LCx và có thể ghi nhận tốt nhất sử dụng chuyển đạo phía sau tại khoảng liên sườn 5.
Điểm cắt ST chênh lên 0.5mm được khuyến cáo ở chuyển đạo V7-V9; độ chuyên biệt thì tăng khi điểm cắt ≥ 1mm cho STCL và điểm cắt này nên được sử dụng cho nam giới < 40 tuổi. Ở những BN NMCT thành dưới và nghi ngờ nhồi máu thất phải, chuyển đạo aVR hoặc V1 có thể cùng tồn tại STCL ≥ 1mm. Ghi nhận sớm của chuyển đạo trước ngực phải V3R và V4R nên được thực hiện, vì ST ≥ 5mm (1mm ở nam < 30 tuổi) cung cấp tiêu chuẩn hỗ trợ cho chẩn đoán. Thay đổi ở chuyển đạo trước ngực có thể thoáng qua, và sự vắng mặt của thay đổi ECG ở chuyển đạo V3R và V4R vẫn không loại trừ được NMCT thất phải. bệnh nhân không triệu chứng hình thành sóng Q mới xuất hiện thỏa tiêu chuẩn NMCT phát hiện qua ECG theo dõi thường qui, hoặc cho thấy bằng chứng mới của NMCT bởi hình ảnh tim mạch mà không thể thực hiện thủ thuật tái tưới máu mạch vành trong lúc đó hoặc nhập viện vì ACS, nên được đặt là NMCT không nhận ra hoặc yên lặng.
Tiêu chuẩn sóng Q liên quan với NMCT và tăng nguy cơ của tử vong được minh họa trong bảng 3 và đã được bao gồm trong sơ đồ mã hóa của sóng Q như mã hóa Minnesota và code MONICA của WHO.
Bảng 3: Thay đổi ECG NMCT trước đây (vắng mặt LVH và Block nhánh trái)
.png)
Độ chuyên của chẩn đoán NMCT dựa vào ECG là cao nhất khi sóng Q có ở nhiều chuyển đạo hoặc nhóm chuyển đạo hoặc > 0.04 giây. Khi sóng Q liên quan với ST chênh hoặc thay đổi đổi sóng T trong cùng chuyển đạo, ,khả năng của NMCT tăng lên. Kĩ thuật hình ảnh học không xâm lấn cũng cung cấp chứng cứ hỗ trợ quan trọng của NMCT trước đây, đặc biệt khi tiêu chuẩn ECG vẫn chưa rõ ràng.
Vì thế, chẩn đoán đoán của NMCT có sóng Q yên lặng mới xuất hiện nên được xác định lại bởi đo ECG lặp lại và tập trung vào câu hỏi về triệu chứng TMCT tiềm tàng hoặc bởi nghiên cứu hình ảnh học.
Tiêu chuẩn NMCT trước đây hoặc yên lặng/ không nhận ra
Khi có một trong các tiêu chuẩn sau có thể chẩn đoán NMCT trước đây hoặc yên lặng/không nhận ra
Sóng Q bất thường có hoặc không có triệu chứng và vắng mặt của nguyên nhân không gây thiếu máu cơ tim.
Bằng chứng hình ảnh học của mất đi cơ tim còn sống phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cơ tim.
Giải phẫu bệnh cho thấy NMCT trước đây.
VAI TRÒ HÌNH ẢNH HỌC TRONG NMCT
Kĩ thuật hình ảnh có thể hữu ích trong chẩn đoán NMCT cấp bởi vì khả năng phát hiện bất thường vận động vùng hoặc mất đi cơ tim còn sống trong sự hiện diện của tăng giá trị chỉ điểm sinh học của tim. Bằng chứng của mới mất đi phần cơ tim còn sống và sự vắng mặt của nguyên nhân không TMCT hỗ trợ chẩn đoán NMCT.
Chức năng bình thường loại trừ về mặt lâm sàng NMCT ý nghĩa nhưng NMCT nhỏ không thể loại trừ. Vì thế, kĩ thuật hình ảnh hữu ít để phân loại sớm và cho xuất viện những BN nghi ngờ NMCT. Tuy nhiên, nếu chỉ điểm sinh học đo tại thời gian thích hợp và bình thường, có thể loại trừ NMCT cấp và được ưu tiên hơn tiêu chuẩn hình ảnh học.
Siêu âm tim
Siêu âm tim kết hợp đánh giá của CẤU TRÚC và CHỨC NĂNG, đặc biệt là độ dày của thành tim, sự dày lên/mỏng đi và vận động. RWMA (bất thường vận động vùng) gây ra bởi TMCT có thể được phát hiện bởi SAT hầu hết lập tức sau khởi phát khi > 20% độ dày của thành cơ tim bị ảnh hưởng. Những bất thường này, mới có và không có nguyên nhân thay thế khác, hỗ trợ chẩn đoán NMCT khi giá trị cTn thể hiện sự tăng và/hoặc giảm.
Siêu âm tim có thể cho phép phát hiện bệnh tim không do mạch vành và gây ra đau ngực, vd: Viêm màng ngoài tim cấp, hẹp ĐM nặng, và BCTPĐ. SÂT còn hữu ít trong chẩn đoán các biến chứng cơ học trong NMCT và rối loạn huyết động học (sốc) hoặc những bệnh lý có khả năng gây tử vong khác mà lâm sàng có thể tương tự NMCT cấp như bóc tách ĐMC cấp hoặc massive PE
Hình ảnh MRI
Độ tương phản mô và phân giải cao của CMR cung cấp đánh giá chính xác của cấu trúc và chức năng của cơ tim. Chất thương phản thuận từ có thể được sử dụng để đánh giá tưới máu cơ tim và tăng trong khoảng ngoại bào cái mà liên quan với sợi hóa của NMCT trước đây.
Các kĩ thuật này đã được sử dụng trong tình huống NMCT cấp và định vị muộn trong tăng tương phản có thể phát hiện thậm chí vùng nhỏ NMCT dưới nội mạc, có thể chỉ bằng 1g. CMR cũng có thể xác định sự hiện diện và lan rộng của phù nề/viêm (inflamation) của cơ tim, cho phép phân biệt tổn thương cơ tim cấp vs mạn.
Post-contrast CMR: Tương phản cản từ với gadolinium wash out chậm từ cơ tim với tăng lên trong khoan ngoại bào như fibrosis, vì thế làm nỗi bậc vùng sẹo (mỗi tên trắng). Các kiểu khác nhau của sẹo cơ tim được phân thành TMCT và không do TMCT. Điển hình, xơ hóa/sẹo do TMCT (bản trên) cho thấy các kiểu từ dưới nội tâm mạc đến thượng tâm mạc (dưới nội tâm mạc, sẹo không xuyên thành, sẹo xuyên thành). Ngược lại, xơ hóa/sẹo không do TMCT có thể thấy ở vùng thượng tâm mạc, vùng giữa cơ tim, hoặc theo điểm trên thất phải (bản dưới).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
