1.Định nghĩa
Cơn THA (Hypertensive crisis) là tình trạng huyết áp tăng cao kịch phát (HATT ≥180 mmHg và/hoặc HATTr ≥ 120 mmHg). Dựa trên tình trạng có hay không kèm theo tổn thương cơ quan đích, cơn THA được chia thành 2 thể:
+THA cấp cứu (Hypertensive emergencies)
+THA khẩn trương (Hypertensive urgencies).
Tăng huyết áp cấp cứu : tăng huyết ≥ 180/120 mmHg + tổn thương cơ quan đích mới xuất hiện hoặc tiến triển, thường đe doạ đến tính mạng.
Tổn thương cơ quan đích thường gặp là:
+Bệnh não tăng huyết áp, xuất huyết nội sọ,
+Nhồi máu cơ tim cấp,
+Suy thất trái cấp tính kèm phù phổi
+Tách thành động mạch chủ
+Sản giật.
Giả tăng huyết áp cấp cứu (Pseudoemergencies)
• Đây là những trường hợp THA do phản ứng quá mức của hệ thần kinh giao cảm gặp trong đau, hạ oxi máu, hạ đường huyết, lo lắng, sau động kinh
Các thể của THA cấp cứu:
+THA ác tính: THA nặng (thường độ 3), có tổn thương đáy mắt (xuất huyết, phù gai thị) có thể kèm bệnh não THA.
+THA nặng: Có kèm bệnh lý nặng, phải giảm huyết áp ngay (bệnh não THA, XH nội sọ, đột quỵ thiếu máu, NMCT cấp, tách thành ĐM chủ, suy thận cấp).
+THA đột ngột do u tuỷ thượng thận (pheochromocytoma), kèm theo tổn thương cơ quan đích.
+ Phụ nữ mang thai: THA nặng hoặc tiền sản giật.
Xử trí THA cấp cứu tốt nhất là bằng thuốc hạ áp đường tĩnh mạch vì tác dụng hạ áp nhanh chóng và dễ kiểm soát liều dùng.
2. Chẩn đoán:
a, Mục tiêu thăm khám:
+ tìm yếu tố khởi phát cơn THA
Tiền sử nội khoa:
• Tiền sử tăng huyết áp
• Tiền sử bị bệnh hệ TKTW, tim/ĐM chủ, hoặc bệnh thận
• Tiền sử sản – phụ khoa
• Thuốc đã sử dụng:
-Thuốc điều trị THA: thay đổi liều, tuân thủ điều trị
-Thuốc ức chế MAO, thuốc thảo dược, đông y
+ Tìm dấu hiệu tổn thương cơ quan đích
•Hệ Thần kinh: thay đổi ý thức, đau đầu, yếu, thay đổi thị giác
•Hệ Tim mạch: đau ngực, khó thở
•Hệ thận TN: đái máu, giảm thể tích nước tiểu
b, Khám lâm sàng:
+Đo huyết áp cẩn thận: cả 2 tư thế nằm và đứng, đo 2 tay
+Toàn thân: kích thích, bồn chồn, vật vã
+ Đánh giá tổn thương cơ quan đích:
•Soi đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị
•Tim mạch: Tiếng T3, T4, tiếng thổi tâm trương của hở van ĐM chủ, TM cảnh nổi, phù ngoại biên. Tiếng thổi ở ĐM mất hoặc giảm cường độ mạch
•Phổi: ran ẩm, ran nổ
•Thần kinh: rối loạn ý thức, dấu hiện TK khu trú
XÉT NGHIỆM THÔNG DỤNG :
+Soi đáy mắt là xét nghiệm quan trọng
+ECG
+Hemoglobin, tiểu cầu, fibrinogen
+Creatinine, eGFR, điện giải đồ, LDH, haptoglobin.
+Tỷ lệ Albumin/Creatinin niệu, hồng cầu niệu, bạch cầu và cặn lắng.
+Thử thai ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.
XET NGHIỆM DẶC HIỆU :
+Troponin, CK-MB (nếu nghi ngờ tổn thương tim, ví dụ: Đau thắt ngực cấp hoặc suy tim cấp) và NT-proBNP
+X-quang phổi (ứ dịch)
+Siêu âm tim (tách thành động mạch chủ, suy tim hoặc thiếu máu)
+Chụp CLVT động mạch chủ khi nghi ngờ hội chứng ĐM chủ cấp (ví dụ :Tách thành ĐM chủ)
+Chụp CT hoặc MRI não (tổn thương não)
+Siêu âm thận (suy thận hoặc nghi ngờ hẹp ĐM thận)
+Sàng lọc thuốc qua thận (nghi ngờ sử dụng methamphetamine hoặc cocaine)
3. Xử trí tăng huyết áp cấp cứu
NGUYÊN TẮC CHUNG :
+Lựa chọn thuốc HA và đặt ra HA mục tiêu
+Không hạ HA quá nhanh và quá thấp do có thể làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cơ quan đích.
HUYẾT AP MỤC TIEU CẦN ĐẠT
Bệnh nhân THA cấp cứu cần nhập viện đơn vị cấp cứu (ICU) để theo dõi HA, tổn thương cơ quan đích và truyền TM thuốc điều trị giảm HA phù hợp :
+ Các bệnh nhân có chỉ định bắt buộc (Ví dụ: Tách thành ĐM chủ, tiền sản giật, sản giật, cơn THA do u tủy thượng thận - pheochromocytoma) : HATT cần giảm xuống < 140 mmHg trong 1 giờ đầu và < 120 mmHg ở bệnh nhân có tách thành ĐM chủ
+Bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc, HATT giảm không quá 25% trong giờ đầu, sau đó nếu ổn định giảm xuống 160/100 mmHg trong vòng 2 - 6 giờ; sau đó thận trọng giảm về bình thường trong 24 - 48 giờ sau đó.
CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ
CẦN :
+ tác dụng nhanh, đạt hiệu quả tối đa nhanh, hết tác dụng nhanh và dễ dàng chỉnh liều.
+các thuốc đường tĩnh mạch là thuốc được lựa chọn.
Gồm 2 nhóm :
+ Các thuốc giãn mạch : Nicardipine, natri nitroprusside, nitroglycerin, hydralazine, fenoldopam, enalapril
+ Ức chế adrenergic (esmolol, labetalol, phentolamine).
=>giãn mạch được lựa chọn đầu tiên vì :
+ duy trì được dòng máu tới cơ quan đích tránh giảm tưới máu
+ khuynh hướng tăng cung lượng tim.
THUỐC:
+Nicardipin :
Bắt đầu 5mg/h, tăng 2,5mg/h mỗi 5 phút đến 15mg
Chống chỉ định: trong hẹp van động mạch chủ tiến triển; không cẩn chỉnh liều ở người già.
+Natri nitroprusside
Khởi đầu : 0,3-0,5pg/kg/ph; tăng dần 0,5pg/kg/phđể đạt HA đích;
Liều tối đa 10pg/kg/ph,trong thời gian ngắn nhất có thể
Khi truyền ≥4-10pg/kg/ph hoặc kéo dài >30ph ,Thiosulfate có thể cùng cho để phòng nhiễm độc cyanide
Cần đo huyết áp trong động mạch để ngăn ngừa hạ huyết áp quá mức.
+Nitroglycerin
Khởi đẩu 5pg/ph, tăng dần 5pg/ph mỗi 3-5ph đến liều tối đa 20pg/ph
Chỉ dùng ở bệnh nhân HC vành cấp, phù phổi cấp;
Không dùng ở bệnh nhân giảm thể tích
THUỐC CHỈ ĐỊNH ƯU TIÊN CHO THA CẤP CỨU CÓ BỆNH ĐỒNG MẮC:
Phù phổi cấp :
Nitroglycerin ;Nitroprusside ;Chống chỉ định chẹn beta giao cảm
Suy thận cấp
Fenoldopam Nicardipine
Chống chỉ định ƯCMC/ƯCTT trong giai đoạn cấp
Tình trạng tăng catecholamin quá mức hoặc cường giao cảm cấp nhanh (Ví dụ: U tủy thượng thận, sau phẫu thuật bóc tách động mạch cảnh)
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
