Bệnh giang mai (Syphilis)

I. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh giang mai là bệnh lây truyền qua đường tình dục do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây nên. Bệnh có thể gây thương tổn ở da-niêm mạc và nhiều tổ chức, cơ quan của cơ thể như cơ, xương, khớp, tim mạch và thần kinh. Bệnh lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục và có thể lây truyền qua đường máu, lây truyền từ mẹ sang con. Bệnh có thể gây hậu quả trầm trọng như giang mai thần kinh, giang mai tim mạch, giang mai bẩm sinh.

II. CHẨN ĐOÁN

a) Lâm sàng

Giang mai thời kỳ I:

Săng (chancre):

- Thương tổn đơn độc, thường chỉ có một, xuất hiện ngay tại nơi xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể. Săng giang mai thường xuất hiện khoảng 3-4 tuần (từ 10-90 ngày) sau lây nhiễm.

- Săng có đặc điểm: là vết trợt nông, chỉ mất một phần thượng bì, hình tròn hay bầu dục, không có bờ nổi gờ lên hoặc lõm xuống, bề mặt bằng phẳng, màu đỏ thịt tươi. Nền của săng giang mai thường rắn, cứng như tờ bìa, đó là đặc điểm quan trọng giúp phân biệt các vết trợt khác. Săng giang mai không ngứa, không đau, không có mủ, không điều trị cũng tự khỏi. Thường kèm theo viêm hạch vùng lân cận. Vị trí khu trú: săng thường thấy ở bộ phận sinh dục (>90% các trường hợp).

- Ở nữ: săng thường xuất hiện ở môi lớn, môi bé, mép sau âm hộ, lỗ niệu đạo, cổ tử cung.

- Ở nam: săng thường ở quy đầu, rãnh quy đầu, thân dương vật, miệng sáo, dây hãm, bìu, xương mu, bẹn.

- Với những người quan hệ tình dục qua hậu môn, săng có thể ở trực tràng hoặc quanh hậu môn. Một số vị trí khác như: môi, lưỡi, amidan (do quan hệ miệng-sinh dục), khoen chân, ngón tay (thường ở nữ hộ sinh), trán, vú,…

Hạch: Vài ngày sau khi có săng ở bộ phận sinh dục, các hạch vùng bẹn thường bị viêm, họp thành chùm trong đó có một hạch to hơn các hạch khác gọi là "hạch chúa". Hạch rắn, không đau, không hóa mủ, không dính vào nhau và vào tổ chức xung quanh, di động dễ.

Giang mai thời kỳ II:

Giang mai II sơ phát:

Đào ban (roseole): Là những vết màu hồng tươi như cánh đào, bằng phẳng với mặt da, hình bầu dục, số lượng có thể ít hoặc nhiều, sờ mềm, không thâm nhiễm, không ngứa, không đau. Khu trú chủ yếu ở hai bên mạng sườn, mặt, lòng bàn tay, bàn chân. Đào ban xuất hiện ở da đầu gây rụng tóc. Đào ban tồn tại một thời gian, không điều trị gì cũng mất đi để lại vết nhiễm sắc tố loang lổ.

Mảng niêm mạc: Là vết trợt rất nông của niêm mạc, không có bờ, có thể nhỏ bằng hạt đỗ hay đồng xu. Bề mặt thường trợt ướt, đôi khi hơi nổi cao, sần sùi hoặc nứt nẻ đóng vảy tiết, chứa nhiều xoắn khuẩn nên rất lây. Vị trí thường gặp ở các niêm mạc mép, lỗ mũi, hậu môn, âm hộ, rãnh quy đầu.

Vết loang trắng đen: là những di tích còn lại của đào ban, sẩn tạo thành các vết loang trắng đen loang lổ. Nếu thương tổn tập trung ở cổ thì gọi là "vòng vệ nữ".

Viêm hạch lan tỏa: Có thể thấy hạch ở bẹn, nách, cổ, dưới hàm, ụ ròng rọc. Hạch to nhỏ không đều, không đau, không dính vào nhau. Trong hạch có nhiều xoắn khuẩn.

Nhức đầu: thường hay xảy ra về ban đêm.

Rụng tóc: rụng đều, làm tóc bị thưa dần, còn gọi là rụng tóc kiểu "rừng thưa".

Giang mai II tái phát: bắt đầu khoảng tháng thứ 4 đến tháng 12 kể từ khi mắc giang mai I.

Đào ban tái phát với ít vết hơn, nhưng kích thước mỗi vết lại to hơn, khu trú vào một vùng và hay sắp xếp thành hình vòng.

Sẩn giang mai: trên các vùng da khác nhau, xuất hiện những sẩn, nổi cao hơn mặt da, rắn chắc, màu đỏ hồng, hình bán cầu, xung quanh có viền vảy. Các sẩn thường to hơn bình thường, có chân bè rộng, bề mặt phẳng và ướt, có khi xếp thành vòng xung quanh hậu môn, âm hộ. Các sẩn này chứa rất nhiều xoắn khuẩn và rất lây được gọi là sẩn phì đại hay sẩn sùi. Ở lòng bàn tay, bàn chân các sẩn giang mai có bề mặt phẳng, bong vảy da hoặc dày sừng, bong vảy theo hướng ly tâm nên thường tạo thành viền vảy mỏng ở xung quanh, gọi là "viền vảy Biette".

Biểu hiện khác: có thể thấy viêm mống mắt, viêm gan, viêm họng khàn tiếng, viêm màng xương, đau nhức xương cơ đùi về đêm, viêm thận, biểu hiện thần kinh (đau, nhức đầu).

Giang mai thời kỳ III: bắt đầu vào năm thứ 3 của bệnh. Các thương tổn giang mai III gồm:

Đào ban giang mai III: là những vết màu hồng, sắp xếp thành nhiều vòng cung, tiến triển rất chậm, tự khỏi, không để lại sẹo.

Củ giang mai: thương tổn ở trung bì, nổi lên thành hình bán cầu có đường kính khoảng 5-20mm, giống như hạt đỗ xanh. Các củ có thể đứng riêng rẽ hoặc tập trung thành đám, nhưng thường sắp xếp thành hình nhẫn, hình cung hoặc vằn vèo. Cũng có khi loét ra và đóng vảy tiết đen.

Gôm giang mai (gomme): gôm giang mai là thương tổn đặc trưng của giang mai thời kỳ III. Gôm là một thương tổn chắc ở hạ bì, tiến triển qua 4 giai đoạn: bắt đầu là những cục cứng dưới da, sờ giống như hạch, dần dần các cục này to ra, mềm dần và vỡ chảy ra dịch dính giống như nhựa cao su, tạo thành vết loét và vết loét dần dần lên da non rồi thành sẹo. Vị trí thường gặp là mặt, da đầu, mông, đùi, mặt ngoài phần trên cẳng chân,… Ở niêm mạc, vị trí thường gặp là miệng, môi, vòm miệng, lưỡi, mũi, hầu.

- Ngoài thương tổn ở da/niêm mạc, giang mai thời kỳ III cũng thường lan vào phủ tạng như:

Tim mạch: gây phình động mạch, hở động mạch chủ.

Mắt: viêm củng mạc, viêm mống mắt.

Thần kinh: viêm màng não cấp tính hoặc kinh diễn. Gôm ở màng não, tủy sống gây tê liệt.

Giang mai bẩm sinh

Giang mai bẩm sinh sớm:

- Các biểu hiện thường mang tính chất của giang mai thời kỳ thứ II mắc phải

- ở người lớn. Có thể có các triệu chứng sau: phỏng nước lòng bàn tay, bàn chân, thường gặp hơn là triệu chứng bong vảy ở lòng bàn tay, bàn chân, sổ mũi, khụt khịt mũi, viêm xương sụn. Giả liệt Parrot thường xảy trong 6 tháng đầu của trẻ sau sinh, có thể gặp chứng viêm xương sụn ở các xương dài với các biểu hiện: xương to, đau các đầu xương làm trở ngại vận động các chi, vì vậy gọi là "giả liệt Parrot".

- Toàn thân: trẻ đẻ ra nhỏ hơn bình thường, da nhăn nheo như ông già, bụng to, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lách to. Trẻ có thể sụt cân nhanh, chết bất thình lình.

Giang mai bẩm sinh muộn:

- Xuất hiện sau đẻ 3-4 năm hoặc khi đã trưởng thành.

- Các triệu chứng của giang mai bẩm sinh muộn thường mang tính chất của giang mai thời kỳ thứ III mắc phải ở người lớn. Các triệu chứng thường gặp là viêm giác mạc kẽ, thường xuất hiện lúc dậy thì, bắt đầu bằng các triệu chứng nhức mắt, sợ ánh sáng ở một bên, về sau cả hai bên, có thể dẫn đến mù. Lác quy tụ. Điếc cả hai tai bắt đầu từ 10 tuổi.

- Cũng có khi trên lâm sàng, người ta không phát hiện được các dấu hiệu của giang mai bẩm sinh sớm, giang mai bẩm sinh muộn mà chỉ thấy thủng vòm miệng, mũi tẹt, trán dô, xương chày lưỡi kiếm... Đấy chính là các di chứng của giang mai bẩm sinh do các thương tổn giang mai ở bào thai đã liền sẹo để lại.

Cận lâm sàng

- Tìm xoắn khuẩn: lấy bệnh phẩm ở các thương tổn như săng, mảng niêm mạc, sẩn hoặc hạch. Có thể soi tìm xoắn khuẩn trên kính hiển vi nền đen thấy xoắn khuẩn giang mai dưới dạng lò xo, di động hoặc nhuộm thấm bạc Fontana-Tribondeau.

- Các phản ứng huyết thanh:

Phản ứng không đặc hiệu: RPR, VDR. Ưu điểm phản ứng dương tính sớm, kỹ thuật đơn giản nên có thể sử dụng như phản ứng sàng lọc, là phản ứng không đặc hiệu nhưng có giá trị chẩn đoán.
Các phản ứng đặc hiệu: TPI, FTA, FTAabs, TPHA.

III. ĐIỀU TRỊ

a) Nguyên tắc

- Điều trị sớm và đủ liều để khỏi bệnh, ngăn chặn lây lan, đề phòng tái phát và di chứng. Điều trị đồng thời cho cả bạn tình của người bệnh.

b) Điều trị cụ thể:

Penixilin được lựa chọn, chưa có trường hợp nào xoắn khuẩn giang mai kháng penixilin.

- Điều trị giang mai I áp dụng 1 trong 3 phác đồ theo thứ tự ưu tiên:

Benzathin penixilin G, 2.400.000 đơn vị tiêm bắp sâu liều duy nhất, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000 đơn vị, hoặc:
Penixilin procain G: tổng liều 15.000.000 đơn vị. Mỗi ngày tiêm 1.000.000 đơn vị, chia 2 sáng 500.000 đơn vị, chiều 500.000 đơn vị, hoặc:
Benzyl penixilin G hòa tan trong nước. Tổng liều 30.000.000 đơn vị. Ngày tiêm 1.000.000 đơn vị chia làm nhiều lần, cứ 2-3 giờ tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000-150.000 đơn vị.

- Điều trị giang mai II sơ phát, giang mai kín sớm: áp dụng 1 trong 3 phác đồ theo thứ tự ưu tiên:

Benzathin penixilin G: tổng liều 4.800.000 đơn vị tiêm bắp sâu, trong 2 tuần liên tiếp. Mỗi tuần tiêm 2.400.000 đơn vị, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000 đơn vị, hoặc:
Penixilin procain G: tổng liều 15.000.000 đơn vị. Mỗi ngày tiêm 1.000.000 đơn vị, chia hai mũi, sáng 500.000 đơn vị, chiều 500.000 đơn vị, hoặc:
Benzyl penixilin G hòa tan trong nước. Tổng liều 30.000.000 đơn vị. Ngày tiêm 1.000.000 đơn vị chia làm nhiều lần, cứ 2-3 giờ tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000-150.000 đơn vị.

- Nếu dị ứng với penixilin thì thay thế bằng: tetracyclin 2g/ngày x 15 ngày hoặc erythromycin 2g/ngày x 15 ngày.

- Điều trị giang mai II tái phát, phụ nữ có thai, giang mai III, giang mai kín muộn, giang mai bẩm sinh muộn ở người lớn. Áp dụng một trong ba phác đồ theo thứ tự ưu tiên:

Benzathin penixilin G, tổng liều 9.600.000 đơn vị, tiêm bắp sâu trong 4 tuần liên tiếp, mỗi tuần tiêm 2.400.000 đơn vị, chia làm 2, mỗi bên mông 1.200.000 đơn vị, hoặc:
Penixilin procain G, tổng liều 30.000.000 đơn vị. Mỗi ngày tiêm 1.000.000 đơn vị, chia 2 lần, sáng 500.000 đơn vị, chiều 500.000 đơn vị, hoặc:
Benzyl penixilin G hòa tan trong nước, tổng liều 30.000.000 đơn vị. Ngày tiêm 1.000.000 đơn vị chia làm nhiều lần, cứ 2-3 giờ tiêm 1 lần, mỗi lần 100.000-150.000 đơn vị.
Nếu người bệnh dị ứng với penixilin có thể thay thế bằng tetracyclin 2-3g/ngày trong 15-20 ngày. Phụ nữ có thai dùng erythromycin 2-3g/ngày trong 15-20 ngày.

- Điều trị giang mai bẩm sinh:

Đối với giang mai bẩm sinh sớm (trẻ ≤ 2 tuổi):

Nếu dịch não tủy bình thường: Benzathin penixilin G 50.000 đơn vị/kg cân nặng, tiêm bắp liều duy nhất.
Nếu dịch não tủy bất thường: Benzyl penixilin G 50.000 đơn vị/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp 2 lần/ngày trong 10 ngày hoặc procain penixilin G 50.000 đơn vị/kg cân nặng tiêm bắp trong 10 ngày.

Đối với giang mai muộn (trẻ > 2 tuổi):

Benzyl penixilin G 20.000-30.000 đơn vị/kg/ngày tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia 2 lần, trong 14 ngày.
Nếu người bệnh dị ứng với penixilin: erythromycin 7,5-12,5mg/kg, uống 4 lần/ngày trong 30 ngày.

- Lưu ý:

Điều trị có hiệu quả khi định lượng hiệu giá kháng thể sau điều trị giảm xuống.
Xét nghiệm lại RPR nên được làm vào tháng thứ 3, 6 và 12 sau khi hoàn thành điều trị.
Phần lớn các trường hợp giang mai có HIV sẽ đáp ứng tốt với phác đồ điều trị chuẩn.