I. ĐẠI CƯƠNG
- Thông liên nhĩ là bệnh tim bẩm sinh thường gặp, bệnh chiếm 5 – 10% các dị tật tim bẩm sinh ở trẻ nhỏ và 30% ở người lớn, khoảng 0,01% trong dân số.
- Thông liên nhĩ có 3 loại là thông liên nhĩ thứ phát, thông liên nhĩ tiên phát và thông liên nhĩ lỗ xoang tĩnh mạch. Trong đó thông liên nhĩ thứ phát hay gặp nhất chiếm 70% các trường hợp.
- Thông liên nhĩ là bệnh tim bẩm sinh có dòng shunt trái – phải, bệnh thường không có triệu chứng sớm, nhưng sau đó sẽ có biểu hiện tăng gánh các buồng tim phải, rối loạn nhịp, tăng áp động mạch phổi, hậu quả cuối cùng là suy tim phải.
II. CHỈ ĐỊNH
- Thông liên nhĩ lỗ thứ phát, shunt trái – phải
- Dựa vào siêu âm tim qua thành ngực: chỉ định bít lỗ thông liên nhĩ thứ phát có đường kính lỗ thông không quá lớn < 35mm , và các g lỗ thông tốt (thường > 5mm), và chiều dài của vách liên nhĩ phải nhỏ hơn đư ng kính Amplatzer đặt vào.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Thông liên nhĩ lỗ tiên phát, lỗ xoang tĩnh mạch.
- Thông liên nhĩ nằm trong bệnh tim bẩm sinh phức tạp khác.
- Rối loạn đông máu nặng.
- Bệnh lý nội, ngoại khoa nặng khác mà chưa thể thông tim được.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
- 01 bác sỹ (bs) đã làm thành thạo kỹ thuật, 01 bs phụ
- 01 điều dưỡng đã được đào tạo phụ giúp làm cùng
- 01 điều dưỡng phụ ngoài
- 01 bác sỹ đã làm thành thạo gây mê
- 01 phụ mê đã đưược đào tạo
- 01 kỹ thuật viên X Quang đã làm thành thạo máy
2. Phương tiện, dụng cụ, vật tư tiêu hao
- Trang thiết bị
+ Máy chụp mạch
+ Máy gây mê
+ Máy theo dõi các chỉ số : mạch, điện tâm đồ, huyết áp không xâm nhập, huyết áp xâm nhập, SpO2, nhiệt độ.
+ Máy đo SaTO2
+ Máy Sốc điện
+ Máy sưởi ấm
+ Bơn tiêm điện
+ Máy truyền dịch
- Vật tư tiêu hao
+ Ống thông các loại catheter : 2 – 5 catheter
+ Dây dẫn các loại : 2 – 5 dây
+ Bộ mở đường mạch máu các loại : 2 – 4 bộ
+ Bộ thả dù : 1 – 3 bộ
+ Dù bít lỗ thông liên thất : 1 – 2 cái
+ Coil đóng thông liên thất : 1- 2 cái
+ Bộ dây dẫn có đầu đôn đo áp lực : 1 – 2 bộ
+ Dây chụp cản quang áp lục cao : 1 – 2 dây
+ Bơm chụp cản quang áp lực cao : 1- 2 bơm
+ Thòng lọng : 1 – 2 cái
+ Bộ toan vô khuẩn dùng một lần : 1 bộ
+ Bộ chậu, bát, khay vô khuẩn : 1 bộ 1 chậu to, 3 bát nhỏ
+ Kim luồn các loại : 2 – 10 cái
+ Bơm kim : 5 – 20 cái
+ Kim lấy thuốc : 2 – 4 cái
+ Chạc ba : 2 – 4 chạc ba
+ Dây nối truyền : 2 – 4 dây
+ Bộ dây truyền dịch : 1 – 3 bộ
+ Gạc, bông vô khuẩn : 50 gram
+ Băng keo chun : 40 cm
- Thuốc, dịch
+ Thuốc và dịch cấp cứu theo quy định.
+ Heparin khi làm thủ thuật liều 50iu/kg tiêm tĩnh mạch, nếu thời gian làm kéo dài trên 90 phút thì nhắc lại liều tiếp là 50iu/kg.
+ Thuốc kháng sinh : cephalosphorin thế hệ II – III, chế phẩm tiêm, liều theo từng thuốc, tiêm trước khi làm thủ thuật 30 phút và sau 8 – 12 giờ, thời gian tiêm 2 – 3 ngày.
+ Thuốc cản quang dạng tiêm tĩnh mạch
+ Dung dịch Natriclorua 0,9% 500ml x 5 chai
+ Dung dịch Ringerlactac 500ml x 1 – 2 chai
+ Dung dịch RingerGlucose 5% 500ml 1 – 2 chai
3. Người bệnh
- Siêu âm tim 2 lần
- Điện tâm đồ
- Chụp X Quang tim phổi
- Xét nghiệm máu: công thức máu, sinh hóa máu, đông máu cơ bản, CRP, khám Tai Mũi Họng, HIV, ..
- Gia đình bố hoặc mẹ người bệnh ký vào giấy chấp nhận thủ thuật sau khi nghe bác sỹ giải thích.
- Người bệnh được tắm và vệ sinh trước chiều ngày hôm trước, nhịn ăn uống trước 4 – 6 giờ trước khi làm thủ thuật.
- Người bệnh được chuyển xuống phòng thông tim theo y lệnh.
4. Hồ sơ bệnh án
- Theo quy định của Bộ Y tế
- Bác sỹ tiến hành thủ thuật ghi đầy đủ về chẩn đoán, cách thức tiến hành thủ thuật, và ký vật tư và dụng cụ sau khi điều dưỡng phòng thông tim tổng h p báo cáo dụng cụ và vật tư tiêu hao
- Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh và gia đình người bệnh, đại diện gia đình người bệnh (bố hoặc mẹ hoặc người giám hộ được pháp luật công nhận) ký cam kết đồng ý kỹ thuật.
- Phiếu ghi chép phương pháp và quá trình bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ đầy đủ theo quy định.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ
Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
2. Kiểm tra người bệnh
- Tình trạng toàn thân
- Thời gian nhịn ăn….
- Bác sỹ thực hiện thủ thuật khám lại người bệnh.
- Bác sỹ gây mê khám lại người bệnh và kiểm tra và đánh giá xét nghiệm để thực hiện gây mê theo quy trình gây mê.
3.Thực hiện kỹ thuật
- Người bệnh nằm ngửa, hai tay đưa lên cao trên đầu.
- Gây mê theo quy trình gây mê.
- Chọc đường tĩnh mạch đùi.
- Máy chụp mạch để tư thế thẳng mặt hoặc chếch đầu 30 độ kết hợp với nghiêng trái 15 – 20 độ.
- Đưa ống thông cùng dây dẫn mền ái nước từ tĩnh mạch đùi vào tĩnh mạch chủ dưới, đến nhĩ phải, qua lỗ thông liên nhĩ sang nhĩ trái, vào tĩnh mạch phổi.
- Rút dây dẫn thay bằng dây dẫn 3m, kích thước 0,035 inch loại cứng, qua ống thông vào tĩnh mạch phổi, rồi rút ống thông ra, và để dây dẫn cứng tại tĩnh mạch phổi.
- Sử dụng bóng đo đường kính lỗ thông liên nhĩ để đưa bóng vào theo dây dẫn cứng, khi bóng đến vị trí vách liên nhĩ thì ngừng. Bơm căng bóng bằng bơm tiêm pha thuốc loãng thuốc cản quang theo tỷ lệ 25%. Sau khi thấy rõ vòng thắt của bóng thì dừng, hút làm xẹp bóng và đưa bóng ra ngoài, giữ nguyên dây dẫn cứng ở vị trí đó. Đo đường kính vòng thắt của bóng.
- Bs can thiệp tim mạch sẽ quyết định kích thước dụng cụ bít lỗ thông liên nhĩ, thường là lớn hơn vòng thắt của bóng 2mm.
- Bộ thả dụng cụ được bơm rửa để đảm bảo không có khí trong đó, rồi được đưa vào tới tĩnh mạch phổi theo dây dẫn cứng. Dụng cụ được nắp vào hệ thông cáp. Dụng cụ được rửa sạch bằng nước muối sinh lý, và rút lại trong bộ phận kết nối với bộ thả dụng cụ, đảm bảo là không có khí. Sau đó bộ kết nối này được nắp vào bộ thả dụng cụ và dụng cụ được đẩy vào trong bộ thả dụng cụ. Khi dụng cụ đã lên tới đầu của ống thông, từ từ đẩy dụng cụ ra khỏi ống thông vào trong nhĩ trái để cánh nhĩ trái của dụng cụ mở ra, sau đó dụng cụ được kéo từ từ về vách liên nhĩ, kỹ thuật này được thực hiện bằng cảm giác mắc ở tay, dưới màn hình chiếu thì dừng lại, sau đó tiếp tục mở cánh ở bên nhĩ phải bằng cách kéo bộ thả dụng cụ về và đẩy dụng cụ ra. Lúc này cần kiểm tra ở trên màn hình chiếu thấy hai cánh của dụng cụ không chạm vào nhau ở tư thế nghiêng trái chếch đầu, kết hợp với siêu âm thực quản hoặc ngoài thành ngực thấy dụng cụ ở đúng vị trí, không chèn ép vào van nhĩ thất, hệ tĩnh mạch, thì giải phóng dụng cụ khỏi cáp bằng cách xoay cáp ngược chiều kim đồng hồ.
- Kết thúc thủ thuật thì rút toàn bộ hệ thống thả dụng cụ, cáp ra khỏi tĩnh mạch đùi, ép tĩnh mạch đùi bằng tay, khi hết chảy máu thì băng p bằng băng keo chun.
- Người bệnh cần được uống thuốc aspirin liều 3-5mg/kg/ngày, trong 6 tháng liên tục.
VI. THEO DÕI
- Tại phòng hồi tỉnh phòng thông tim
+ Theo quy trình gây mê
- Theo dõi chảy máu mạch đùi nơi chọc.
+ Chuyển người bệnh về khoa: theo quy trình gây mê.
- Theo dõi người bệnh tại
+ Theo dõi băng ép đùi xem có chảy máu và tụ máu.
+ Tháo băng ép sau 24 giờ.
+ Siêu âm tim sau thủ thuật
+ Người bệnh xuất viện sau 1 – 3 ngày.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
– Tai biến trong khi làm thủ thuật
+ Tuột dụng cụ, dụng cụ sau khi giải phóng không đúng vị trí: phải lấy lại bằng thông tim hoặc hội chẩn ngoại để phẫu thuật lấy lại dụng cụ.
+ Chảy máu màng ngoài tim: truyền máu, chọc hút máu màng ngoài tim, phẫu thuật khi cần thiết.
+ Chảy máu tĩnh mạch do rách: băng p, truyền máu, phẫu thuật khi cần thiết.
+ Rối loạn nhịp tim: xử trí rối loạn nhịp tim theo từng loại rối loạn nhịp tim thuốc loạn nhịp, sốc điện… .
- Tai biến muộn
+ Tụ máu nơi chọc tĩnh mạch đùi: băng p, khâu cầm máu…
+ Nhồi máu, tắc mạch: hội chẩn chuyên khoa để xử trí từng loại.
Bít dù thông liên nhĩ qua da cũng là một phương pháp điều trị thông liên nhĩ đạt hiệu quả cao, an toàn hiện nay. Vì vậy chỉ định bít dù thông liên nhĩ ngày càng được các bác sỹ thực hành lâm sàng sử dụng. Dù là một dụng cụ có 2 cánh, khi thả vào lỗ thông liên nhĩ 2 cánh dù sẽ kẹp vách liên nhĩ ở giữa và làm bít lỗ thông lại. So với phương pháp mổ hở, đóng thông liên nhĩ bằng dù là một phương pháp ít xâm lấn, thời gian thực hiện thủ thuật ngắn, bệnh nhân mau hồi phục và rút ngắn được thời gian nằm viện.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
