✴️ Chẩn đoán và điều trị tâm phế mạn

1. Đại cương và định nghĩa:

Tâm phế mạn là trường hợp phì đại và giãn tâm thất phải và suy tim phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bởi những bệnh làm tổn thương chức năng hoặc cấu trúc của phế quản, phổi và lồng ngực như bệnh: phế quản, phổi, mạch máu, thần kinh và cơ xương lồng ngực.

2. Chẩn đoán:

2.1. Chẩn đoán xác định:

a) Lâm sàng:

-  Tiền sử bệnh phổi mạn tính - bệnh cơ xương lồng ngực: (BPTNMT, giãn phế quản, hen phế quản, Lao xơ phổi, Xơ phổi, viêm phổi kẽ, bệnh phổi đột lỗ (LAM)… Mảng màng phổi, dày dính màng phổi ,Gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực bẩm sinh hoặc mắc phải (phẫu thuật, chấn thương) ,Bệnh lý mạch máu phổi).

-  Hội chứng suy tim phải:  Khó  thở:  lúc  đầu  khi  gắng  sức,sau  khó thở cả khi nghỉ ngơi;

-  Triệu  chứng  tim  mạch:  nhịp  tim nhanh, mỏm timđập dưới mũi ức (dấu hiệu Harzer), T2 (tiếng thứ 2) vang mạnh ở ổ van động mạch phổi, tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng.

-  Triệu chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: phù 2 chân, phù mềm ấn lõm, đái ít, tím môi và đầu chi, mắt lồi, củng mạc xung huyết đỏ giống như mắt ếch, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.

b) Cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ: Dấu hiệu dày thất phải:

+ P phế ở chuyển đạo DII, DIII, aVF.

+ Trục chuyển sang phải lớn hơn hoặc bằng 110⁰.

+ R/S ở V6 nhỏ hơn hoặc bằng 1.

+ rRs ở các chuyển đạo trước tim phải. Bloc  nhánh  phải  (hoàn  toànhoặc  không  hoàn

Có  thể  bình  thường  trong  mộtsố  trường  hợp  cótăng huyết áp, dày thất trái kèm theo.

- X-quang  phổi  thẳng:  bóng  tim  to,  hoặc  tim  hìnhgiọt  nước  cung độngmạch  phổi  nổi,  đườngkính  ngang độngmạch  phổi  phải  >  16  mm.  Có  thể thấy hình ảnh biến dạng lồng ngực (gù vẹo..) hoặc tổn thương nhu mô phổi (xơ phổi, giãn phế nang..)

- Siêu âm tim: áp lực động mạch phổi tăng > 30 mmHg, thất phải giãn.

- Xét nghiệm máu: đa hồng cầu, tăng hematocrit và hemoglobin.

- Khí máu động mạch: Giai đoạn đầu không có gì đặc biệt, giai đoạn sau có tình trạng suy hô hấp mạn tính: toan máu, PaCO₂ tăng, PaO₂ giảm.

2.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Suy  tim  toàn  bộ  do  bệnh  van  tim mắc phải, bệnh tim tiên thiên, bệnh cơ tim: Xquang ngực hình ảnhtim to toàn bộ, siêu âm tim thấy bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải của tim, giảm vận động 2 thất.

- Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ: cần hỏi kỹ về tiền sử cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, cơn hen tim.

- Hội chứng Pick: tím môi, phù, gan to và chắc, nhưng không có biểu hiện khác của suy tim phải. Siêu âm tim: dày, vôi hoá màng ngoài tim, dấu hiệu Deep-plateau trên mode TM, không có tăng áp lực động mạch phổi, thất phải không giãn, X-quang ngực có thể thấy vôi hoá màng ngoài tim.

2.3. Chẩn đoán nguyên nhân:

* Bệnh tiên phát của phế quản, phổi:

- BPTNMT, hen phế quản.

- Xơ phổi và giãn phế nang hoặc không giãn phế nang do hậu quả của lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản, xơ hóa kén, viêm phổi kẽ, xơ phổi: u hạt thâmnhiễm phổi, bệnh sacoit, bệnh u hạt có tế bào bạch cầu ái toan, tổn thương phổi do xơ cứng bì, bệnh vi sỏi phế nang, cắt bỏ phổi, bệnh kén phổi tiên phát, thoái hóa phổi, thiếu oxy ở độ cao.

* Bệnh tiên phát làm tổn thương các bộ phận cơ học của hệ hô hấp:

Gù vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực khác, cắt épxương  sườn,  dầy  dính  màng  phổi  nặng,  nhược cơ, béo bệuvà  giảm  thông  khí  phế  nang,  xơ  cứng bì, giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân.

*Bệnh thành mạch: tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, viêm nút quanh động mạch, viêm động mạch khác.

- Viêm tắc mạch: tắc mạch phổi tiên phát, tắc mạch phổi trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình lưỡi liềm.

- Tắc mạch: tắc mạch do cục máu đông ngoài phổi, tắc mạch do sán máng (Schistosomiase).

3. Điều trị:

- Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi

+ Làm việc nhẹ, thích hợp không phải gắng sức. Khi đã có dấu hiệu suy tim phải thì nghỉ việc hoàn toàn.

+ Chế độ ăn nhạt.

- Điều trị các căn nguyên gây tâm phế mạn

- Tham khảo thêm các bài hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT, xơ phổi, giãn phế quản, hen phế quản...

- Oxy liệu pháp:

Mục tiêu duy trì SaO₂: 90-92%, pH: 7,36-7,42 (nếu đo được), PaCO₂: 40-45 mmHg.

- Chỉ định:

 + PaO₂< 55 mm Hg hoặc SaO₂< 88 mmHg

+ 55 < PaO₂< 59 mmHg hoặc SaO₂: 88 – 89 mmHg kèm thêm một trong -các biểu hiện của tâm phế mạn, hematocrit > 55%.

- Cách thực hiện:

+ Thở oxy liều thấp, dài hạn tại nhà, liều 1-3 lít/phút; kéo dài 18/24 giờ hằng ngày.

+ Nên tiến hành chọn liều oxy thích hợp cho bệnh nhân khi đang nằm viện. Bắt đầu với liều thấp 0,5 - 1 lít/phút. Làm lại khí máu sau 1 giờ.

+ Nếu PaO₂< 60 mmHg (hoặc SaO₂< 90%) và PaCO₂< 45mmHg: tăng oxy thêm 0,5 lít. Điều chỉnh như vậy cho đến khi đạt mục tiêu.

+ Nếu PaO₂> 60 mmHg (hoặc SaO₂: > 92%) và PaCO₂>45 mmHg: giảm liều oxy mỗi 0,5 lít, cho đến khi đạt mục tiêu (SaO₂: 90-92%, pH: 7,36-7,42, PaCO₂< 45 mmHg).

+  Nếu PaO2 < 60 mmHg (hoặc SaO₂< 90%) và PaCO₂>45 mmHg: xét chỉ định thở máy không xâm nhập (BIPAP).

- Thuốc lợi tiểu:

+ Thuốc lợi tiểu: dùng 3-5 ngày khi có phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi: furosemid 40 mg x 1 viên/ngày (uống buổi sáng). Trường hợp phù nặng: có thể dùng furosemid 20 mg x 1-2 ống (tiêm tĩnh mạch) trong ngày đầu, sau đó chuyển sang dùng furosemid 40 mg x 1 viên/ngày từ ngày thứ hai trở đi. Dùng kèm Kaliclorua 0,6 g x 2 viên uống, hoặcKkaliclorua 2 g x 1 gói (pha uống).

+ Các lợi tiểu khác có thể dùng: Spiromid 20/50 (dạngkết hợp kháng Aldosterol furosemid), Spironolacton 25 mg x 1-2 viên/ngày x 3-5 ngày.

- Không dùng các thuốc:

+  Morphin, Gardenal và các thuốc an thần khác vì gâyức chế trung tâm hô hấp.

+ Không dùng thuốc giảm ho.

- Trích huyết: chỉ định hematocrit > 60%, lấy khoảng 300 ml mỗi lần.

- Điều trị các trường hợp khác:

* Khi có đợt bội nhiễm:

Bệnh nhân được chỉ định dùng kháng sinh. Thuốc kháng sinh có thể dùng:Ppenicillin, Ampicillin, Amoxilin, Amoxilin - Acid Clavulanic, các Cephalosporin thế hệ 1-2-3, Quinolon.

Tâm phế mạn do các bệnh phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn (tham khảo thêm bài điều trị BPTNMT và bài hen phế quản): nên dùng thêm các thuốc Corticoid dạng phun hít và thuốc giãn phế quản.

- Corticoid:

+ Dạng xịt: Beclomethason; Budesonid.

+ Dạng khí dung: Budesonid; Beclomethason.

+ Dạng viên: Prednisolon; Prednison; Methylprednison.

+ Dạng tiêm: Depersolon; Methylprednison.

- Thuốc giãn phế quản:

+ Các chất cường beta: Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol.

+ Kháng Cholinergic: Ipratropium, Tiotropium.

+ Methylxanthin: Theophyllin, Diaphyllin.

* Tâm phế mạn do hen phế quản: Dùng Corticoid dạng phun hít sớm và kéo dài.

* Tâm phế mạn do xơ phổi: Thường không có ứ trệ CO2, nên chỉ cần thở oxy rộng rãi và cho corticoid.

* Tâm phế mạn do béo phì: Cho ăn chế độ làm giảm cân.

* Tâm phế mạn do gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực: Tập thở, chống bội nhiễm phổi, có thể điều trị chỉnh hình từ sớm.

Tập thở: Làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành.

- Loại bỏ những yếu tố kích thích: Không hút thuốc lào, thuốc lá, tránh khói, bụi công nghiệp... Ngoài ra, cũng cần tìm và điều trị nguyên nhân gây tâm phế mạn.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp