I. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe ruột thừa là biến chứng của viêm ruột thừa cấp được các mạc nối lớn, mạc treo ruột và ruột non bao bọc tạo thành một ổ mủ vì thế còn có tên gọi là viêm phúc mạc khu trú. Áp xe ruột thừa thường được chỉ định điều trị chọc hút, dẫn lưu. Nếu áp xe ruột thừa không nằm ở hố chậu phải mà nằm ở giữa khoang bụng hoặc ở tiểu khung thì cần mổ để giải quyết cùng lúc ổ áp xe và cắt ruột thừa viêm.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Áp xe ruột thừa trong ổ bụng (nằm giữa khoang bụng)
2. Áp xe ruột thừa nằm ở tiểu khung
3. Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Đám quánh ruột thừa
2. Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng
3. Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạch vành và lao phổi)
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện: Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ).
2. Phương tiện:
- Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng
- Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2
- Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng
- Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm
- Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng
- Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở)
3. Người bệnh
- Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu)
- Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)
- Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6 tiếng
4. Hồ sơ bệnh án: Các thủ tục hành chính và chuyên môn được hoàn tất đầy đủ theo qui định (bệnh án chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ bằng phẫu thuật nội soi …)
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản
2. Kỹ thuật:
- Tư thế:
- Người bệnh: Nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người, đầu thấp
- Kíp phẫu thuật: Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng bên trái Người thực hiện, phụ 2 đứng bên phải, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh.
- Tiến hành thủ thuật bơm hơi vào ổ bụng và đặt các trocar:
- Bơm hơi ổ bụng có 2 phương pháp: Bơm hơi bằng kim Veress hoặc bơm hơi theo phương pháp mở
- Vị trí đặt trocar: Trocar 10mm đặt trên hoặc dưới rốn. Sau khi bơm hơi và dưới sự hướng dẫn của camera, đặt tiếp trocar thứ 2: Trocar 5mm ở vị trí đường giữa trên xương mu; trocar thứ 3: trocar 10mm ở hố chậu trái, cách trocar thứ 2 từ 8 – 10cm. Có thể đặt thêm trocar thứ 4 vùng hố chậu phải nếu cần thiết.
- Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi:
- Quan sát toàn ổ bụng đánh giá tình trạng ổ áp xe: Hút dịch tiết hoặc dịch mủ (nếu có) ở khoang bụng tự do, lấy mẫu dịch để xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Phẫu tích để vào ổ áp xe, nếu thấy mủ trào ra phải hút ngay không để mủ tràn vào khoang bụng, chú ý không làm tổn thương các quai ruột non cạnh ổ ápxe.
- Tìm ruột thừa viêm và cắt ruột thừa theo kỹ thuật mổ nội soi: Trong trường hợp áp xe ruột thừa, mạc treo ruột thừa thường phù nề, khó phẫu tích rõ động mạch ruột thừa thì có thể cầm máu bằng dao cắt đốt lưỡng cực, dao siêu âm hoặc kẹp clips tại gốc ruột thừa.
- Buộc và cắt ruột thừa sát gốc (có thể cắt gốc ruột thừa bằng máy cắt ruột nội soi (stapler).
- Hút rửa và làm sạch ổ áp xe
- Kiểm tra các quai ruột và toàn ổ bụng
- Đặt dẫn lưu tại vị trí ổ áp xe và túi cùng Douglas, rút bỏ sau 3 ngày.
- Khâu lại thành bụng tại các lỗ đặt trocar
VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ
1. Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật
2. Có thể uống nước sau 24 giờ
3. Điều trị phối hợp hai loại kháng sinh
4. Rút dẫn lưu theo từng trường hợp cụ thể.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
1. Tai biến của bơm hơi ổ bụng
- Kích thích nhịp tim
- Tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi.
- Tắc mạch phổi do hơi
2. Tai biến do chọc trocar
- Tổn thương các tạng trong ổ bụng: chuyển mổ mở
- Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở
- Chẩy máu thành bụng: khâu cầm máu
- Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày.
3. Tai biến trong mổ
- Thủng, rách ruột non khi phẫu tích vào ổ áp xe: chuyển mổ mở
- Chẩy máu không kiểm soát được do tình trạng viêm dính tại ổ áp xe: mổ mở
4. Tai biến sau mổ
- Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng
- Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu áp xe
- Thoát vị qua lỗ trocar
- Tắc ruột sau mổ
- Rò manh tràng
- Viêm mỏm ruột thừa còn lại.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
