Hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng (Phần 2)

Bảng 4: phân loại vết mổ theo phẫu thuật tiết niệu

Phân loại phẫu thuật tiết niệu liên quan đến các mức độ nhiễm khuẩn của vết mổ

Bảng 5: Phân loại các thủ thuật nội soi tiết niệu chẩn đoán và điều trị liên quan với mức độ nhiễm ở vùng phẫu thuật

*Mặc dù có đi vào đường tiết niệu hay bàng quang, các thủ thuật tiêu chuẩn, tiến hành thuận lợi và không gây sang chấn, được xem là sạch ở bệnh nhân không có khuẩn niệu hoặc tiền sử nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau thủ thuật này; TUR-BT: cắt đốt nội soi bướu bàng quang; TUR-P: cắt đốt nội soi bướu tuyến tiền liệt. 

Bảng 6: Các khuyến cáo cho kháng sinh dự phòng chu phẫu cho mỗi loại thủ thuật cho từng mầm bệnh nghi ngờ và các yếu tố nguy cơ cá nhân

¹Vai trò của vi khuẩn yếm khí trong sinh thiết tuyến tiền liệt bằng lõi kim chưa được xác nhận và không có bằng chứng cho việc dùng metronidazole;

²Cần đánh giá sự gia tăng đề kháng với fluoroquinolone.

^a = Vi khuẩn Gram âm ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa.

Kháng sinh dự phòng trong sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm

Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật là sử dụng kháng sinh trước và trong một thời gian giới hạn sau khi can thiệp để ngăn ngừa nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc toàn thân trong thời kỳ hậu phẫu. Trong hầu hết các phẫu thuật, dự phòng nên được khởi đầu từ 30 phút đến 120 phút trước can thiệp. Mức độ hiệu quả nên được duy trì trong suốt thời gian phẫu thuật và trong những trường hợp đặc biệt có thể tối da 24 giờ sau phẫu thuật [1].

Sử dụng kháng sinh dự phòng trong sinh thiết tuyến tiền liệt qua ngã trực tràng dưới hướng dẫn siêu âm (TRUSP) giúp giảm sốt và nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau thủ thuật trong hầu hết trường hợp. Dùng loại kháng sinh nào và thời gian sử dụng ra sao rất khác nhau và vẫn còn đang tranh cãi. Kháng sinh dự phòng bằng fluoroquinolones làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn so với giả dược (8% vs 25%) [2]. Tuy nhiên, trong một vài nghiên cứu gần đây đã nhấn mạnh xu hướng gia tăng biến chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn kháng fluoroquinolones ở bệnh nhân được làm TRUSP [3], [4]. Tỷ lệ mắc chủng vi khuẩn đề kháng fluoroquinolones trong quần thể bệnh nhân được báo cáo cao tới 22% [5]. Tuy nhiên, hơn 90% bác sĩ tiết niệu tiếp tục sử dụng fluoroquinolones theo kinh nghiệm làm kháng sinh dự phòng trước TRUSP [6]. Sự gia tăng tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn với vi khuẩn kháng fluoroquinolones trên những bệnh nhân nam được làm TRUSP cho thấy cách sử dụng kháng sinh dự phòng như thế có thể gây hại cho bệnh nhân. Thật vậy, trong số các chủng kháng fluoroquinolones thu được từ bệnh phẩm trực tràng của bệnh nhân trước sinh thiết, 70% là ST131 isolates, một loại serotype của E. coli là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn E. coli đa kháng thuốc [7].

Kháng sinh dự phòng theo kinh nghiệm với sự kết hợp của aminoglycosides và fluoroquinolones cho thấy có hiệu quả trong vài nghiên cứu gần đây, nhưng chắc chắn cuối cùng cũng thất bại vì đề kháng kháng sinh [8]. Nuôi cấy bệnh phẩm trực tràng trước TRUSP giúp phân lập và định danh vi khuẩn đề kháng fluoroquinolones. Trong một nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng mục tiêu dựa trên sự nhạy của vi khuẩn từ bệnh phẩm trực tràng trước sinh thiết, 19,6% bệnh nhân có vi khuẩn kháng fluoroquinolones. Không ghi nhận biến chứng nhiễm khuẩn khi dùng kháng sinh dự phòng mục tiêu, trong khi đó có 2,6% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bao gồm nhiễm khuẩn huyết khi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm [9]. Phân tích chi phí cho thấy dùng kháng sinh dự phòng mục tiêu giúp tiết kiệm 4499 USD cho mỗi trường hợp phòng ngừa biến chứng nhiễm khuẩn sau TRUSP. Do đó, lợi ích của việc tầm soát trước TRUSP và dùng kháng sinh dự phòng mục tiêu nên được xem là biện pháp thay thế tốt hơn dùng theo kinh nghiệm.

Hội Tiết niệu châu Âu (EAU) khuyến cáo mạnh mẽ:

Dùng Povidone-iodine sát khuẩn vùng trực tràng trước khi thực hiện TRUSP.

Kháng sinh dự phòng trước TRUSP:

Fluoroquinolones hoặc

Trimethoprim hoặc

Trimethoprim-sulphamethoxazole hoặc

Các kháng sinh thay thế có mục tiêu khác.

Hội Tiết niệu Khoa Hoa Kỳ (AUA) khuyến cáo:

Trong can thiệp thủ thuật liên quan đến đại trực tràng, có rất nhiều loại vi khuẩn và ưu thế nhất là vi khuẩn kỵ khí. Do đó, bệnh nhân phải sử dụng thuốc dự phòng cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí: cephalosporin thế hệ I và loại tác dụng với vi khuẩn kỵ khí là metronidazole. Kháng sinh nhạy vi khuẩn kỵ khí có vai trò quan trọng làm giảm nhiễm khuẩn tại chỗ vết mổ, ví dụ như dùng cephalosporin thế hệ I mà không có metronidazole sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ từ 12% đến 39%. Trong khi dùng cephalosporin thế hệ II hoặc III có hiệu quả trung bình với vi khuẩn kỵ khí, với tỷ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ trong 1 số thử nghiệm từ 0-17%; thế hệ III và cao hơn thì không nên dùng thường quy mà để chỉ định khi có kết quả nuôi cấy. Khi vi khuẩn Gram (-) đường ruột kháng với cephalosporin thế hệ I và II thì sử dụng 1 liều ceftriaxon + metronidazole được ưa chuộng hơn là dùng thường quy nhóm carbapenem (loại chuyên biệt để dùng điều trị vi khuẩn đa kháng thuốc). Một số kết hợp thuốc khác như: ampicillin – sulbactam, hoặc amoxicillin – clavulanate, cả hai đã được báo cáo trong 1 vài nghiên cứu nhỏ có hiệu quản làm giảm nhiễm khuẩn tại chỗ như các kết hợp khác: gentamicin và metronidazolde, gentamicin và clindamicin, cefotaxim và metronidazole.

Chuẩn bị ruột trước thủ thuật và dùng 1 liều duy nhất kháng sinh dự phòng cho TRUSP.

Một vài lựa chọn thuốc khác cho những bệnh nhân có tiền sử dị ứng hay có tác dụng phụ khác với nhóm cephalosporin: phối hợp 3 loại clindamycin hay vancomycin, một aminoglycoside, và aztreonam hoặc phối hợp 2 loại với metronidazole và một aminoglycoside.

Một vài trung tâm vẫn còn dùng kháng sinh dự phòng là fluoroquinolones trong các can thiệp trên hệ niệu. Đáng lưu ý các khuyến cáo trước đây có sử dụng fluoroquinolones, tuy nhiên trong khuyến cáo mới nhất 2019 thì không.

Liều dùng một số kháng sinh làm kháng sinh dự phòng theo Hiệp hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ (IDSA), 2013:

IDSA, 2013: “Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery”

Tác giả: Bệnh viện Bình Dân