1. ĐAI CƯƠNG:
- Hóa chất trừ sâu phospho hữu cơ (PHC) là các hợp chất bao gồm carbon và các gốc của axít phosphoric. Có hàng ngàn hợp chất phospho hữu cơ.
- Cơ chế sinhbệnh:
Các hợp chất Phospho hữu cơ khi vào cơ thể sẽ gắn với AChE dẫn đến phosphoryl hoá và làm mất hoạt tính của AChE. Hậu quả là acetylcholin tích tụ và kích thích liên tục các receptor ở hậu synap gây lên hội chứng cường cholinergic là bệnh cảnh chính của ngộ độc phospho hữu cơ.
2. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Chẩn đoán xác định:
▪ Chẩn đoán xác định ngộ độc cấp PHC: dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh sử nhiễm độc cấp rõ ràng: uống hoặc tiếp xúc thuốc trừ sâu, có vỏ thuốc.
- HộichứngcườngCholincấp(+)(1trong3hộichứng:M,N,TKTƯ).
- Xét nghiệm Cholinesterase huyết tương (pChE): giảm<50% giá trị bình thường tối thiểu.
- Xét nghiệm độc chất nước tiểu hoặc trong máu, dịch dạ dày(+)
a). Chẩn đoán hội chứng Muscarin(M):
- Da tái lạnh.
- Đồng tử co<2mm.
- Đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉachảy.
- Tăng tiết và co thắt phế quản: biểu hiện bằng cảm giác khó thở chẹn ngực khám thấy ran ẩm, ran ngáy, rít ở phổi.
- Nhịp tim chậm <60 lần/phút.
b) Chẩn đoán hội chứng Nicotin(N):
- Máy cơ tự nhiên hoặc sau gõ các cơ delta, cơ ngực, cơ bắp chân.
- Co cứng hoặc liệtcơ.
- Phản xạ gân xương: tăng nhạy.
c) Chẩn đoán hội chứng bệnh lí thần kinh trung ương (TKTƯ):
- Có rối loạn ýthức.
- Điểm Glasgowgiảm.
- Cogiật.
2.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Ngộ độc các hợp chất trừ sâu Cacbamat: thường nhẹ hơn, đáp ứng với điều trị bằng vài chục mg Atropin, bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn sau 48 đến 72 giờ. Xét nghiệm thấy Cacbamattrong nước tiểu, dịch dạ dày hoặc trong máu. Không dùng PAM để điều trị ngộ độc Carbamat.
- Ngộ độc thuốc trừ sâu Clo hữu cơ: ChE không giảm, ngấm Atropin rất nhanh(sauvàimg).XNthấyClohữucơtrongnướctiểu,dịchrửadạdày.
- Ngộ độc nấm có hội chứngMuscarin: Bn có ăn nấm, có hộichứngMuscarin.
2.3. Chẩn đoán mức độ ngộ độc:
* Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo các hội chứng bệnh lý lâm sàng:
- Ngộ độc PHC nhẹ: chỉ cóM.
- Ngộ độc PHC trung bình:M+NhoặcM+TKTƯ.
- Ngộ độc PHC nặng: Khi có cả ba M+ N + TKTƯ hoặc có hôn mê, trụy mạch.
* Chẩn đoán mức độ nặng nhẹ theo giá trị nồng độp ChE:
- Ngộ độc PHC nặng khi pChE<10% giá trị bình thường tối thiểu(GTBTTT).
- Ngộ độc PHC trung bình khi pChE = 10 - 20%GTBTTT.
- Ngộ độc PHC nhẹ khi pChE = 20 -50%GTBTTT.
3. ĐIỀU TRỊ:
3.1.Thuốc giải độc :
a) Atropin:
- Liều: tiêm 2-5mg tĩnh mạch nhắc lại sau 5,10 phút/lần đến khi đạt ngấm Atropin, sau đó tạm ngừng cho đến khi hết dấu ngấm. Căn cứ thời gian và liều đã dùng mà tính ra liều Atropine cần duy trì.
- Sử dụng bảng điểm Atropin: để điều chỉnh liều Atropin, nguyên tắc dùng liều thấp nhất để đạt được dấu hiệu thấm. Ngừng Atropin khi liều giảm tới 2mg/24giờ.
- Xử trí khi quá liều: tạm ngừng Atropin, theo dõi sát, nếu kích thích vật vã nhiều có thể cho Diazepam (Seduxen tiêm TM); đến khi hết dấu ngấm Atropin thì cho lại Atropin với liều thấp hơn liều trước đó.
Bảng 6.1: Bảng điểm Atropin
|
Triệu chứng |
Ngấm atropin |
Điểm |
Quá liều atropin |
Điểm |
|
1. Da |
Hồng, ấm |
1 |
Nóng, đỏ |
2 |
|
2. Đồng tử |
3 – 5 mm |
1 |
> 5mm |
2 |
|
3. Mạch |
70 -100lần/phút |
1 |
> 100 lần/phút |
2 |
|
3. Hô hấp |
Không tăng tiết, không co thắt còn đờm dãi lỏng |
1 |
Đờm khô quánh hoặc không có đờm |
2 |
|
5. Tinh thần |
Bình thường |
0 |
Kích thích vật vã, sảng hoặc li bì do atropin. |
2 |
|
6. Bụng |
Mềm bình thường |
0 |
Chướng, gõ trong |
2 |
|
7.Cầu BQ |
Không có |
0 |
Căng |
2 |
|
Cộng |
|
ð1 |
|
ð2 |
Điểm A = ð1+ ð2:
- Điểm A < 4 thiếu Atropin phải tăngliều.
- Điểm A = 4- 6 điểm: ngấm Atropine tốt, duytrì liều.
- Điểm A > 6 điểm: quá liềuAtropin.
b) Pralidoxim(PAM)
- Ngay khi có chẩn đoán xác định, truyền tĩnh mạch PAM như sau:▪
Bảng 6.2: Liều Pralidoxime theo mức độ nặng của nhiễm độc
|
Mức độ ngộ độc |
Liều ban đầu (g/10 phút) |
Liều duy trì (g/giờ) |
|
Nặng: có M+N+TKTƯ |
1g |
0,5-1 |
|
Trng bình: 2 HC |
1g |
0,5 |
|
Nhẹ: chí có M |
0,5 |
0,25 |
- Khi đã đạt thấm Atropin và có kết quả xét nghiệm ChE: điều chỉnh liều PAM theo liều Atropin trung bình/giờ và hoạt độ pChE.
+ Nếu Atropin > 5mg/h và/hoặc pChE < 10%GTBTTT: tiếp tục truyền 0,5g/h.
+ Nếu Atropin 2-5 mg/h và/hoặc pChE 10-20% GTBTTT:tiếp tục truyền 0,25g/h.
+ Nếu Atropin 0,5-2mg/h và/hoặc pChE =20-50 GTBTTT: tiếp tục truyền 0,125g/h.
- Ngừng PAM khi: ChE 50%, độc chất nước tiểu (-) hoặc khiAtropin < 2 mg/ 24h và độc chất nước tiểu âm tính; hoặc sau tối thiểu 2 ngày.
- Chẩn đoán quá liều PAM khi:
+ Đang truyền với tốc độ 0,5g/h.
+ Thấm Atropin tốt với liều Atropinthấp.
+ Xuất hiện liệt cơ kèm máy cơ, tăng PXGX, tăng huyết áp.
+ ChE đang có khuynh hướng tăng lại giảm. Ngừng PAM trong 3-6 giờ rồi dùng lại với liều thấp hơn.
3.2.Các biện pháp hạn chế hấp thu:
- Ngộ độc đường hô hấp: đưa ngay bệnh nhân ra khỏi khu vực nhiễm độc.
- Ngộ độc đường da: cởi bỏ quần áo nhiễm độc chất, rửa vùng da tiếp xúc độc chất với xà phòng và nhiều nước sạch.
- Ngộ độc đường tiêu hoá:
+ Gây nôn nếu không có chóng chỉ định.
+Đặt ống thông dạ dày lấy dịch để xét nghiệm độcchất.
+Than hoạt: 50 g + 200ml nước bơm vào dạ dày, ngâm 3 phút, rồi lắc bụng tháora.
+Rửa dạ dày: 5- 10 lít nước muối 5-9%o, 2-3 lít đầu cho kèm than hoạt 20g /lít.
+Than hoạt đa liều (uống): than hoạt 2g/kg và Sorbitol 4g/ kg cân nặng, chia đều 4 lần, cách nhau 2 giờ 1 lần. Nếu sau 24 giờ vẫn không đi ngoài ra than hoạt cho thêm Sorbitol 1g/kg.
3.3.Các điều trị hỗ trợ:
- Bảo đảm hô hấp:
+ Thở oxy qua xông mũi.
+ Đặt nội khí quản hút đờm dãi và thở máy nếu có suy hô hấp.
- Bảo đảm tuần hoàn:
+ Truyền đủ dịch.
+ Nếu có tụt huyết áp: bù đủ dịch; truyền TM Dopamin5-15mg/kg/phút...
- Bảo đảm cân bằng nước, điện giải: truyền dịch, điều chỉnh điện giải.
- Nuôi dưỡng:
+Ngày đầu: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
+Ngày thứ 2 trở đi: 2000K calo/ngày bằng cả 2 đường tiêu hoá và TM.
- Chăm sóc toàn diện: vệ sinh thân thể, giáo dục phòng tái nhiễm, khám tâm thần cho các bệnh nhân tự độc
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
