Phác đồ điều trị ung thư đại trực tràng (Phần 2)

Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng

Điều trị ung thư đại tràng chưa biến chứng

Triệt để

Cắt đại tràng phải

• Chỉ định: Các khối u ung thư ở đại tràng phải: manh tràng, đại tràng lên, góc gan, đoạn đại tràng ngang bên phải cách góc gan 0-5cm.
• Kỹ thuật:
  • Cắt toàn bộ đại tràng phải thành một khối: gồm 20cm cuối của hồi tràng, manh tràng, đại tràng lên, góc gan và 1/3 hoặc 1/2 bên phải của đại tràng ngang tùy vị trí của khối u.
  • Cắt mạc treo đại tràng phải với mạch máu và hạch mạc treo.
  • Lập lại lưu thông ruột: nối hồi tràng với đại tràng ngang (Hình 3 và 4).

 

Hình 5. Cắt đại tràng trái do ung thư

• Tai biến phẫu thuật:

Hình 6. Cắt đại tràng ngang do ung thư

• • Trong phẫu thuật cắt đại tràng phải, khi bóc tách mạc Told dính vào sau với tá tràng, niệu quản phải và tĩnh mạch chủ dưới nhất là trường hợp khối u to và xâm lấn dễ gây tổn thương các cơ quan này:
  • Rách tá tràng
  • Tổn thương niệu quản phải: đứt niệu quản phải hoặc khâu thắt niệu quản phải
  • Rách tĩnh mạch chủ dưới.
• Biến chứng sau mổ
  • Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.
  • Viêm khoang tế bào sau phúc mạc.
  • Tiêu lỏng: thật ra đây không phải là biến chứng mà là hậu quả sau cắt đại tràng phải do cắt bỏ phần hấp thu nước của đại tràng phải. Tiêu lỏng thường xảy ra trong vài tuần lễ đầu sau mổ.

Cắt đại tràng trái

• Chỉ định: Các khối u ung thư ở đại tràng trái: đại tràng ngang bên trái cách góc lách 0-5cm, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông.
• Kỹ thuật:
  • Cắt đại tràng trái thành một khối từ 1/2 đại tràng ngang bên trái, đại tràng góc lách, đại tràng xuống, phần đầu của đại tràng chậu hông.
  • Cắt bỏ mạc treo đại tràng trái với mạch máu, hạch vùng.
  • Lập lại lưu thông ruột, nối đại tràng ngang với đại tràng chậu hông (Hình 5).
• Tai biến phẫu thuật
  • Vỡ lách.
  • Tổn thương niệu quản trái: đứt hoặc khâu thắt niệu quản trái.
• Biến chứng sau mổ
  • Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.
  • Viêm khoang tế bào sau phúc mạc.

Cắt đại tràng ngang

• Chỉ định: Khối u ung thư ở đoạn giữa của đại tràng ngang.
• Kỹ thuật:
  • Cắt đoạn đại tràng ngang.
  • Cắt mạc treo đại tràng ngang, động tĩnh mạch đại tràng giữa và hạch mạc treo vùng.
  • Lập lại lưu thông ruột: nối hai đầu đại tràng ngang phải và trái (Hình 6).
• Tai biến phẫu thuật: Tổn thương tá tràng, tụy hiếm xảy ra.
• Biến chứng sau mổ: Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

Cắt đại tràng chậu hông

• Chỉ định: Khối u ung thư ở đoạn đại tràng chậu hông.
• Kỹ thuật:
  • Cắt đoạn đại tràng chậu hông trên và dưới khối u ít nhất 5cm.
  • Cắt mạc treo đại tràng chậu hông và lấy hạch mạc treo vùng.
  • Lập lại lưu thông ruột, nối hai đầu đại tràng xuống và trực tràng (Hình 7).
• Tai biến phẫu thuật: Tổn thương niệu quản trái, động tĩnh mạch hạ vị.
• Biến chứng sau mổ: Bục xì miệng nối gây viêm phúc mạc, rò phân.

Tạm bợ

• Phẫu thuật làm sạch: Cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u, chỉ cần trên và dưới khối u 5cm, mà không cần cắt rộng rãi.
• Nối tắt đoạn trên và dưới khối u: Nối hồi tràng-đại tràng ngang bên-bên cho các ung thư ở đại tràng phải mà không cắt được; nối đại tràng ngang-đại tràng chậu hông bên-bên cho các ung thư ở đại tràng trái mà không cắt được.

Hình 7. Cắt đoạn đại tràng chậu hông

• Hậu môn nhân tạo trên dòng
• Cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng

Năm 1990, kỹ thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng được áp dụng ở một số nước. Tuy nhiên kỹ thuật này chưa phổ biến và còn hạn chế. Vài năm gần đây, một số bệnh viện trong nước đã bắt đầu áp dụng kỹ thuật này, chỉ định thực hiện ở các trường hợp ung thư đại tràng ở giai đoạn sớm và khu trú.

Điều trị ung thư đại tràng có biến chứng

Tắc ruột

Trong trường hợp tắc ruột do ung thư đại tràng, điều trị phải giải quyết: tắc ruột và bệnh lý ung thư. Do đó, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép phẫu thuật triệt để cắt đại tràng, có nối ngay hay không tùy tình trạng của đại tràng.

Trong tắc ruột do ung thư đại tràng phải, thường có thể nối ngay, nhưng tắc ruột do u ở đại tràng trái thì hạn chế nối ngay vì thường dễ bục, chỉ nối khi thực hiện phương pháp tưới rửa đại tràng thật tốt trong mổ.

Khi không có điều kiện cắt đại tràng trong cấp cứu thì đưa đại tràng trước khối u làm hậu môn nhân tạo tạm và cắt bỏ đại tràng thì sau vài tuần lễ. Nhưng đa số trường hợp tắc ruột, ung thư ở giai đoạn muộn, nên hầu hết chỉ thực hiện phẫu thuật tạm bợ.

Viêm phúc mạc do vỡ khối u hay vỡ đại tràng trên khối u vào ổ bụng

Cắt bỏ đoạn đại tràng có khối u vỡ và không được nối ngay mà làm hậu môn nhân tạo tạm sẽ phục hồi lại sau vài tháng.

Hoặc đưa chỗ vỡ của đại tràng trước khối u ra làm hậu môn nhân tạo tạm và phẫu thuật triệt để ở thì 2 sau vài tuần nếu giai đoạn ung thư còn cho phép cắt được.

Áp xe thành bụng do khối u vỡ ra thành bụng

Rạch tháo mủ tại chỗ áp xe.

Phẫu thuật triệt để cắt đại tràng thì 2 nếu còn cắt được. Trường hợp không còn cắt bỏ được khối u triệt để thì nối tắt hay làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn trên dòng.

Hình 8.Cắt đoạn đại trực tràng và nối đại trực tràng bằng tay

 

Hình 9. A, B, C, D, E: Cắt đoạn đại trực tràng và nối đại trực tràng bằng máy khâu

Rò các cơ quan lân cận

• Rò đại tràng-bàng quang: thực hiện hậu môn nhân tạo trên dòng, sau đó sẽ phẫu thuật mở rộng cắt đại tràng và bàng quang. Phẫu thuật ít thực hiện vì thường có di căn xa.
• Rò đại tràng-dạ dày: cắt đại tràng ngang và dạ dày nếu còn khả năng cắt được.
• Rò đại tràng-ruột non: cắt đại tràng và đoạn ruột non bị rò.
• Xuất huyết tiêu hóa dưới nặng do u đại tràng: Cắt bỏ đại tràng có khối u trong cấp cứu để cầm máu.

Các phương pháp phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng

Điều trị ung thư trực tràng chưa biến chứng

Triệt để

Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn

• Phẫu thuật cắt đại tràng-trực tràng trước và nối ngay.
• Chỉ định: Các khối u ở đoạn trên và giữa của trực tràng, cách bờ hậu môn trên 6cm.
• Kỹ thuật: Cắt bỏ đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng có khối u và nối đại tràng- trực tràng bằng tay (Hình 8) hay bằng máy (staplers). Nhờ những tiến bộ về máy khâu nối, các khối u ở thấp có thể được cắt bỏ và nối lại được mà khâu nối tay không thể thực hiện. Người ta dùng máy cắt TA để cắt trực tràng đoạn thấp và nối tận-tận bằng máy khâu nối EEA (Hình 9).

Phẫu thuật Hartmann

• Phẫu thuật được Hartmann thực hiện năm 1921.
• Chỉ định: Các khối u nằm ở đoạn trực tràng giữa mà không thể khâu nối được.Hiện phẫu thuật này ít áp dụng khi có máy khâu nối.Thường áp dụng trong cấp cứu và bệnh nhân thể trạng kém.
• Kỹ thuật: Cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng.Đóng mõm trực tràng dưới lại và đưa đầu trên đại tràng chậu hông ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo (Hình 10).

 

Hình 10: Phẫu thuật Hartmann

• Ưu điểm: Phẫu thuật còn giữ lại cơ vòng hậu môn và không sợ biến chứng bục xì sau mổ, tỷ lệ tử vong ít.
• Khuyết điểm: Bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo suốt đời mặc dù hậu môn thật còn giữ lại và trực tràng vẫn còn bài tiết ra chất nhày của đoạn trực tràng còn lại. Phẫu thuật kéo tuột (Pull-through) của Babcock Bacon và các kỹ thuật cải biên
• Phẫu thuật này được hai tác giả Babcock và Bacon thực hiện năm 1956 và được cải biên về sau.
• Chỉ định:
  • Các khối u ở đoạn trực tràng thấp cách bờ hậu môn 3-6cm.
  • Ung thư ở giai đoạn sớm (Dukes A, B) và kích thước khối u <2cm.
  • Không xâm lấn cơ vòng hậu môn.
• Kỹ thuật: Cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo tuột đại tràng chậu hông qua lỗ hậu môn và nối đại tràng với hậu môn theo ngả tầng sinh môn (Hình 11).
• Ưu điểm: Cắt bỏ khối u và tạo lập lưu thông tiêu hóa bảo đảm chức năng sinh lý của hậu môn.
• Khuyết điểm: Phẫu thuật khó vì u ở thấp, biến chứng bục miệng nối và ung thư tái phát tại chỗ.

Các loại phẫu thuật khác

• Phẫu thuật Kraske: Cắt bỏ khối u nhỏ ở thành sau trực tràng qua ngả sau xuyên xương cùng.
• Phẫu thuật cắt u xuyên qua lỗ hậu môn: ít được dùng vì tỷ lệ tái phát cao.

Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn

• Phẫu thuật cắt cụt trực tràng theo 2 ngả bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles): phẫu thuật này được tác giả Miles thực hiện năm 1908.
• Chỉ định: Các khối u ở đoạn thấp của trực tràng (1/3 dưới) cách bờ hậu môn < 6cm có xâm lấn cơ vòng hậu môn và các khối u to ở 1/3 giữa trực tràng khả năng cắt được mà không thực hiện phẫu thuật bảo tồn cơ vòng hậu môn được.
• Kỹ thuật: Cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, lấy luôn hậu môn với 2 kíp mổ: ngả bụng và tầng sinh môn. Đưa đại tràng chậu hông trên ra ngoài ổ bụng ở hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn (Hình 12).
• Ưu điểm:
  • Cắt bỏ rộng rãi triệt để lấy hết khối u ung thư và hạch vùng.
  • Kết hợp cắt bỏ rộng rãi các cơ quan xâm lấn vùng chậu: tử cung và âm đạo hoặc bàng quang. Tuy nhiên các phẫu thuật mở rộng này thường rất nặng: đoạn chậu sau hay đoạn chậu toàn phần.
• Khuyết điểm:
  • Phẫu thuật nặng, nhiều tai biến trong mổ và biến chứng hậu phẫu.
  • Tai biến chảy máu trước xương cùng hay gặp nhất và các tổn thương niệu quản, bàng quang và niệu đạo (nam) và âm đạo (nữ).
  • Biến chứng nhiễm trùng vết mổ tầng sinh môn thường kéo dài.
  • Bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn.

Tạm bợ

Thường làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng chậu hông hoặc đại tràng ngang tùy vào sự tiến triển và xâm lấn của ung thư.

Hình 11. Phẫu thuật Pull-Through

 

Hình 12: Phẫu thuật Miles

Điều trị ung thư trực tràng có biến chứng

Tắc ruột

Thường bệnh nhân trong tình trạng nặng vàvị trí khối u ở thấp nên phẫu thuật tốt nhất là đưa đại tràng chậu hông ở trên ra làm hậu môn nhân tạo để giải quyết tắc ruột. Đánh giá:

• Ung thư ở giai đoạn còn cắt bỏ được sẽ can thiệp phẫu thuật triệt để thì 2 sau vài tuần lễ có chuẩn bị đại tràng và bệnh nhân được hồi sức tốt.
• Ung thư không còn khả năng phẫu thuật triệt để được sẽ để hậu môn nhân tạo này vĩnh viễn.

Viêm phúc mạc

Chỗ vỡ là khối u ở đoạn trực tràng trong ổ bụng hoặc có trường hợp u ở đoạn trực tràng ngoài ổ bụng, nhưng gây vỡ trực tràng phía trên khối u trong ổ bụng. Nguyên tắc là đưa đại tràng chậu hông trên chỗ vỡ ra làm hậu môn nhân tạo và khâu lại chỗ thủng hoặc phải cắt bỏ khối u bị thủng theo phương pháp Hartmann. Thường biến chứng này rất nặng và tỷ lệ tử vong cao. Phẫu thuật triệt để sẽ can thiệp thì 2.

Rò vào cơ quan lân cận

Rò trực tràng-âm đạo ở nữ và rò trực tràng-bàng quang ở nam. Thường phẫu thuật

2 thì:

• Thì 1: Làm hậu môn nhân tạo trên dòng ở đại tràng chậu hông.
• Thì 2: Phẫu thuật triệt để cắt rộng cả trực tràng và cơ quan bị rò (tử cung, phần phụ và âm đạo hoặc bàng quang).

 

THEO DÕI SAU MỔ VÀ TIÊN LƯỢNG

Sau mổ ung thư đại trực tràng cần phải theo dõi các biến chứng sớm của phẫu thuật và theo dõi lâu dài: sự tái phát và di căn.

Theo dõi các biến chứng sau mổ

• Chảy máu sau mổ.
• Bục xì miệng nối.
• Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tầng sinh môn (trong phẫu thuật Miles).
• Các biến chứng của hậu môn nhân tạo.
• Các biến chứng đường tiết niệu.
• Các biến chứng tim mạch, hô hấp nhất là ở các bệnh nhân lớn tuổi.

Tái phát

Mặc dù mổ triệt để cắt rộng, nhưng vẫn có một số trường hợp ung thư tái phát tại chỗ hoặc di căn.

• Thường tái phát ở miệng nối gây hẹp miệng nối.
• Tái phát ở mõm trực tràng còn lại sau phẫu thuật Hartmann.
• Tái phát ở tầng sinh môn và vùng chậu sau phẫu thuật Miles.
• Tái phát ở lỗ hậu môn nhân tạo.
• Tái phát ở vết mổ bụng.

Hiện nay, người ta theo dõi sự gia tăng của kháng nguyên ung thư phôi CEA (Carcino-embryonic Antigen) sau mổ để phát hiện sớm sự tái phát của ung thư đại trực tràng trước khi có các dấu hiệu lâm sàng. Nhờ đó, có thể can thiệp phẫu thuật lại sớm.

Di căn

Thường di căn gan và di căn ổ bụng hay phúc mạc là nhiều nhất, kế đến là phổi, ít khi gặp di căn não và xương.

 

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÁI PHÁT VÀ DI CĂN

Tái phát

Ung thư đại trực tràng tái phát nếu còn khả năng cắt bỏ lại được vẫn có chỉ định can thiệp phẫu thuật, nhưng thường số bệnh nhân được phẫu thuật lại hiếm. Đa số điều trị bổ túc bằng hóa trị kết hợp thuốc miễn dịch (hoặc xạ trị cho trường hợp ung thư trực tràng). Ngày nay một số tác giả dùng xạ trị trước mổ, trong mổ và sau mổ cho các ung thư trực tràng được mổ lần đầu và xạ trị cho các trường hợp ung thư trực tràng tái phát.

Di căn

Khi ung thư đã di căn thường thể trạng bệnh nhân rất yếu kém, đa số tác giả không can thiệp phẫu thuật, chỉ điều trị bổ túc với hóa chất hoặc kết hợp với miễn dịch. Một số tác giả đã điều trị cắt bỏ một phần gan hoặc phổi bị ung thư di căn nếu ung thư nguyên phát tại chỗ ở đại trực tràng không tái phát, nhưng kết quả chưa khả quan nhiều và chỉ định còn cân nhắc. Hóa trị bổ trợ ở Giai đọan I không ích lợi gì, ở Giai đọan II, ích lợi chưa rõ, ở Giai đọan III, ích lợi rõ, tăng tỉ lệ sống từ 50% lên 65% với 6 chu kỳ hóa trị SFU+ Acide folinique Leucovorin.

Hóa chất thường được dùng là 5FU (5-Fluoro Uracil) kết hợp với các thuốc Acide folinique… để điều trị bổ túc.

Kết hợp 5FU với Acide Folinique

Theo Machover 1986, dùng liều lượng lớn trong thời gian ngắn.

5FU: truyền tĩnh mạch trong 4 giờ 400mg/m² da cơ thể/ngày x 5 ngày.

Acide Folinique: truyền tĩnh mạch trong 1-2 giờ 200mg/m² da cơ thể/ngày x 5 ngày

Một tháng sau nhắc lại liều trên và dùng trong 6 tháng, cách 1 tháng 1 đợt.

Sử dụng hóa trị cần chú ý đến các tác dụng phụ và phải có chỉ định cụ thể. Chỉ hóa trị cho ung thư ở giai đoạn C và D hay giai đoạn III và IV .

 

KẾT QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG

Kết quả

Tỷ lệ tử vong sau mổ:

• Ung thư đại tràng: 3 – 5% khi chưa có biến chứng và 20-30% khi có biến chứng.
• Ung thư trực tràng: 1 – 13% tùy theo tác giả.

Tiên lượng

Đánh giá kết quả điều trị ung thư đại trực tràng phải theo dõi thời gian sống thêm sau điều trị 5 năm. Tiên lượng của ung thư đại trực tràng thường tốt hơn các ung thư khác ở đường tiêu hóa.

• Ung thư đại trực tràng: tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 40-55% và tùy theo các giai đoạn:
  • A: 70-85%
  • B: 50-60%
  • C: 25-45%
  • D: 0-6%
• Ung thư trực tràng: tỷ lệ sống thêm sau 5 năm là 50-60% và tùy theo các giai đoạn:
  • A: 80%
  • B: 55-65%
  • C: 25-45%
  • D: 0-5%

(Theo Francois Yves, 1991).

• Có 4 giai đoạn: giai đoạn I thì có T1 và T2, chưa có hạch di căn, phẫu thuật đúng, 90% BN sống qua 5 năm; giai đoạn II thì chia IIa (T3) và IIb (T4), chưa di căn hạch, phẫu thuật đúng, 75% BN sống qua 5 năm; giai đoạn III, đã có di căn hạch, chia ra IIIa (T1-T2, N1-M0), IIIb (T3-T4, N1,M0) và IIIc (T bất kỳ, N2, M0), phẫu thuật đúng, 50% BN sống qua 5 năm; IV: đa số phẫu thuật tam bợ để chữa các biến chứng. Chỉ có

< 5% BN sống qua 5 năm. Để đánh giá phẫu thuật cần phải xem mặt cắt: mặt cắt không còn bướu là R0, còn sót bướu trên vi thể là R1, còn bướu trên đại thể là R2.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Helena R. Chang, Kirby I. Bland. Tumor of the colon. In Maingot’s abdominal operations 1997: 1281-308.
2. Ira J. Kodney. Rectal cancer in Maingot’s Abdominal operations 1997: 1455-501.
3. Townsend: Colon and Rectum – Neoplasia- Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed.