I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật nội soi cắt bán phần thận bao gồm cắt một phần nhu mô cực trên hay cực dưới thận hoặc cắt một phần thận hình trên ở 1/3 giữa thận được thực hiện bằng đường qua phúc mạc và sau phúc mạc. Bệnh phẩm được cắt nhỏ và lấy qua lỗ trocar.
II. CHỈ ĐỊNH
1. Các bệnh lý u thận lành tính, u xơ cơ mỡ mạch khu trú ở một phần thận
2. Sỏi đài bể thận, sỏi bán san hô (S4).
3. Ứ nước mất chức năng thận - niệu quản phụ.
4. Bệnh thận đa nang khu trú ở 1 phần thận có triệu chứng.
5. Các bệnh lý thận ác tính: u tế bào sáng của thận (RCC: TI - T2).
6. Tổn thương khu trú của thận do lao, sau chấn thương.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
1. Chống chỉ định gây mê NKQ: Bệnh mạch vành, suy tim, tâm phế mạn.
2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:
- 2.1. Tiền sử can thiệp cũ vào khoang sau phúc mạc cùng bên (qua mổ mở hay nội soi): Mổ lấy sỏi thận, bể thận, sỏi niệu quản 1/3 trên, tạo hình bể thận - niệu quản...
- 2.2. Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng. Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được điều trị.
3. Người bệnh có tiền sử mổ qua phúc mạc cũ là chống chỉ định tương đối của cắt thận bán phần nội soi qua phúc mạc, khi đó sẽ đi đường sau phúc mạc.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Phẫu thuật viên tiết niệu và gây mê hồi sức có kinh nghiệm.
2. Phương tiện
Hệ thống mổ nội soi Karl - Storz: Ống kính nội soi loại thắng 0° và nghiêng 30°, Camera Tricam, đốt điện đơn cực và lưỡng cực.
Dao siêu âm.
Các dụng cụ khác: Trocar 5mm, 10mm, ống giảm 5mm, kẹp có mấu, không mấu, kéo nội soi, kìm kẹp clip, dụng cụ vén, dụng cụ ghim cắt tự động (stapling device, Endovascular - GIA), Clip Titanium 5, 10mm, Clamp mạch máu nội soi: Satinski, cố cò, Bull - dog ...
3. Người bệnh
- Được làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản và đánh giá sự bù trừ chức năng thận.
- Nhất thiết phải: Làm siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ hệ tiết niệu xác định nguyên nhân bệnh và đánh giá chức năng thận hai bên.
- Chuẩn bị mổ theo quy định.
- Nâng cao thể trạng người bệnh trước mổ trong trường hợp già yếu, suy kiệt.
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Tư thế người bệnh
Nghiêng 75° đối với mổ nội soi qua phúc mạc và nghiêng 90° đối với mổ nội soi sau phúc mạc, kê độn ở dưới sườn thắt lưng bên đối diện.
2. Vô cảm:
Người bệnh được gây mê NKQ, sonde niệu đạo được đặt trước mổ.
3. Kỹ thuật
3.1. Vị trí đặt trocar
- Đường qua phúc mạc: Đối với bên phải dùng 4 trocar, bên trái dùng 3 trocar. Mở nhỏ phúc mạc và đặt trocar đầu tiên 10mm ở vị trí cạnh rốn, đây là vị trí camera với ống kính 30 độ. Các trocar còn lại gồm có 2 trocar 10mm ở vị trí trên mào chậu và dưới bờ sườn, 1 trocar 5mm ở đường giữa rốn và mũi ức.
- Đường sau phúc mạc: Trocar 1: 10mm được đặt theo phương pháp mở ở vị trí trên mào chậu trên đường nách giữa để dùng camera với ống kính 30°. Trocar 2: 10mm ở đầu dưới xương sườn XII. Trocar 3: 5mm trên đường nách trước sao cho 3 trocar hợp thành tam giác. Có thể thêm trocar thứ 4 (5mm) trên đường nách trước, dưới bờ sườn
3.2. Tạo khoang sau phúc mạc
Rạch da 1 cm vị trí trocar 1, dùng Pince tách cân cơ vào khoang SPM, đưa bóng tự tạo bằng ngón tay găng vào và bơm 400 - 600ml không khí để nong rộng. Đặt các trocar tiếp theo, dùng dụng cụ phẫu tích rộng phẫu trường.
3.3. Cắt thận bán phần
- Nội soi qua phúc mạc: Mở phúc mạc thành sau dọc mạc Toldt phải và hạ góc đại tràng phải, đấy đại tràng và tá tràng vào giữa, vén gan lên cao, phẫu tích niệu quản khỏi mạch sinh dục cho tới cực dưới thận và rốn thận, bộc lộ mặt trước tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch thận, động mạch thận nằm sau tĩnh mạch được tách riêng rẽ. Sau khi mở dọc mạc Toldt trái và cắt dây chằng lách - đại tràng, đây lách và đại tràng trái vào trong, giải phóng cực dưới thận, niệu quản và bộc lộ động mạch tĩnh mạch thận. Giải phóng tiếp cực trên, cực dưới và mặt sau thận. Bộc lộ vùng tốn thương nhu mô cần cắt bỏ. Đặt clamp cuống thận (cặp chung hoặc động mạch, tĩnh mạch riêng) tạm thòi mỗi 15 phút nếu thì này kéo dài trên 15 phút, cắt bỏ nhu mô cực thận theo chu vi ngang trên tốn thương, kết hợp lấy sỏi thận hoặc cắt bỏ nhu mô hình trêm khi tổn thương ở phần giữa thận bằng dao điện, dao siêu âm hoặc kéo. Khâu diện cắt nhu mô bằng chỉ Vicryl 2.0, 3.0 mũi rời chữ u. Bỏ Clamp cuống mạch thận, kiểm tra và cầm máu diện cắt. Áp lực ổ bụng được giảm xuống dưới 5mmHg để kiếm tra chảy máu vùng phẫu tích và nhu mô diện cắt thận còn lại. Bệnh phấm được cắt nhỏ trong túi nội soi và lấy ra qua chỗ mở rộng lỗ trocar 10mm trên mào chậu, sau đó đặt 1 dẫn lưu tại vùng mổ đưa qua lỗ trocar này.
- Nội soi sau phúc mạc: Mở cân Gerota lấy mốc là bờ trước cơ thắt lưng chậu bóc tách đẩy phúc mạc ra trước đi vào lớp mỡ quanh thận. Phẫu tích qua cực dưới thận để bộc lộ niệu quản lên đến rốn thận, bộc lộ mặt sau, mặt trước và cực trên thận. Làm căng cuống thận bằng cách đấy thận về phía bụng để bộc lộ cuống thận hoặc đi theo tĩnh mạch sinh dục bên trái để tìm tĩnh mạch thận. Phẫu tích lớp mờ mặt trước và sau cuống thận. Nếu đi mặt sau sẽ bộc lộ được động mạch thận đầu tiên, nếu phẫu tích mặt trước sẽ bộc lộ được tĩnh mạch thận đầu tiên. Kẹp cuống thận cách quãng mỗi 15 phút nếu thì này kéo dài trên 15 phút. Tiến hành cắt thận bán phần và kiểm tra chảy máu như đường qua phúc mạc. Bệnh phẩm thận được cho vào trong túi nilon, cắt nhỏ rồi lấy qua chỗ đặt trocar đầu tiên. Đặt 1 dẫn lưu khoang sau phúc mạc. Vị trí lấy thận và các trocar 10mmđược đóng 2 lớp. Các vị trí trocar 5mm chỉ đóng da.
VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIỂN
1. Theo dõi người bệnh
1.1. Theo dõi trong mổ
Người bệnh được theo dõi chặt chẽ về: Mạch, huyết áp động mạch và áp lực tĩnh mạch trung ương. Nồng độ O2 và CO2 máu: Đánh giá qua SpO2 và PetCO2 qua bảng GMHS. Lượng máu mất: Tính bằng ml qua hút và thấm gạc. Lượng máu cần truyền. Thời gian mổ: Tính bằng phút từ khi rạch da đến khi đóng trocar.
1.2. Theo dõi sau mổ
- Huyết động, tình trạng toàn thân, đau sau mổ, tình trạng ổ bụng, số lượng nước tiểu, lập lại lưu thông tiêu hoá, tràn khí dưới da và số lượng dịch qua dẫn lưu.
- Bồi phụ nước và điện giải theo kết quả xét nghiệm sinh hoá máu.
- Kháng sinh: Phối hợp nhóm Cephalosporin và Metronidazol từ 3 đến 5 ngày.
- Người bệnh được khám lại sau 1 tháng về lâm sàng và làm siêu âm bụng kiểm tra.
2. Tai biến và xử trí
2.1. Trong phẫu thuật
- Rách phúc mạc (đường nội soi sau phúc mạc) do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích: Đặt thêm Trocar để đẩy phúc mạc hoặc khâu lại phúc mạc rách. Khi rách rộng không khâu được sẽ mởrộng ra và chuyển thành nội soi qua phúc mạc.
- Rách màng phổi, thủng cơ hoành do chọc Trocar cao sát bờ sườn hoặc khi phẫu tích: Khâu lại màng phổi, cơ hoành qua nội soi, đặt dẫn lưu màng phổi hút liên tục. Nếu không tiếp tục mổ qua nội soi được thì chuyển sang mổ mở.
- Chảy máu do tổn thương tĩnh mạch chủ dưới, động mạch tĩnh mạch thận, tĩnh mạch sinh dục do phẫu tích: Không xử trí được qua nội soi sẽ phải chuyển mổ mở khâu cầm máu.
- Tổn thương tạng khác: Tá tràng, đại tràng, một non do chọc Trocar hoặc khi phẫu tích, đốt điện phải chuyền mổ mở xử trí theo tổn thương hoặc mời tuyến trên chi viện.
- Tổn thương u lan rộng không cắt bán phần thận được sẽ chuyển sang cắt toàn bộ thận
- Chuyển mô mở do khó khăn về kỹ thuật, viêm dính quanh thận, bất thường cuống mạch, chảy máu diện cắt nhu mô thận không thể tiếp tục phẫu thuật qua nội soi được.
2.2. Sau phẫu thuật
- Chảy máu trong ổ bụng (trong, sau phúc mạc): Phải phẫu thuật lại ngay.
- Rò nước tiểu từ diện cắt nhu mô thận: Đặt sonde JJ niệu quản hoặc phẫu thuật lại.
Tụ dịch hoặc áp xe tồn dư trong ổ bụng (trong, sau phúc mạc): Xác định chính xác vị trí, kích thước ổ tụ dịch hoặc áp xe bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính
- Khối tụ dịch, áp xe nhỏ < 5cm, ở nông có thể chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm.
- Khối tụ dịch, áp xe lớn ở sâu phải chích dẫu lưu hoặc phẫu thuật làm sạch ổ áp xe
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
