Phẫu thuật nội soi cắt một thùy giáp trạng

I. ĐẠI CƯƠNG

- Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần khí quản cổ, có 2 thùy phải và trái, nối với nhau bởi một eo tuyến giáp, có một phần tuyến giáp hình tam giáp lên trên gọi là thùy tháp.

- Động mạch có 2 động mạch chính nuôi tuyến giáp.

Động mạch giáp trên: Xuất phát từ động mạch cảnh ngoài.
Động mạch giáp dưới xuất phát từ động mạch thân giáp cổ.

Ngoài ra có thể có động mạch giáp giữa từ thân động mạch tay đầu hay cung động mạch chủ đi lên phía trước khi quả vào eo giáp trạng.

- Tĩnh mạch tuyến giáp tạo lên đám rối ở mặt trước mỗi thùy, từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và tĩnh mạch giáp giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.

II. CHỈ ĐỊNH

- Bướu nhân kích thước nhỏ khích thước < 4cm hoặc bướu đa nhân trong thùy giáp.

- Khối u nang kích thước < 4cm hoặc bướu đa nang trong thùy giáp.

- Ung thư giáp trạng phát hiện sớm, kích thước < 1cm, ở những người trẻ có nhu cầu thẩm mỹ cao.

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Người bệnh có u giáp trạng đang có dấu hiệu cường giáp, suy giáp.

- Người bệnh quá già yếu, người bệnh suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu đựng được phẫu thuật lớn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên chuyên khoa đầu cổ, có kiến thức vững vàng về giải phẫu sinh lý chức năng tuyến giáp. Cần một phẫu thuật viên và hai phụ mổ có kinh nghiệm.

2. Phương tiện.

- Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi cơ bản và dao hàn mạch siêu âm

- Phương tiện vô cảm, nội khí quản.

3. Hồ sơ bệnh án

- Theo quy định của Bộ Y tế

- Chú ý mô tả khối u, kích thước, các bệnh toàn thân khác phối hợp nếu có (bệnh tim mạch, tiểu đường…..)

V. CÁCH THỨC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm: Nội khí quản

2. Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, độn gối dưới vai để ưỡn cổ, đầu cao, chân thấp, mặt nhìn thẳng lên trần để cổ thẳng.

3. Cách đặt trocar

Đặt 03 trocar gồm 01 trocar 10mm và 02 trocar 5mm: 01 trocar 10mm vị trí nếp lằn vú. 01 trocar 05mm quầng vú và 01 trocar 5mm mỏm cùng vai.

4. Bóc tách vạt da để tạo trường phẫu thuật

Bóc tạch giữa lớp dưới da và bờ trên cơ ngực lớn đến cơ ức đòn chũm. Phẫu tích cơ ức đòn chũm và cơ vai móng đến bờ trên sụn giáp và xuống tới hõm ức. Nếu U to thì có thể tách rộng lên cao.

5. Bộ lộ tuyến giáp

Mở dọc chính giữa theo các thớ của cơ ức giáp (thường cơ ức giáp dính vào bao tuyến giáp). Nếu u quá to thế cắt ngang các thớ cơ này. Thường cắt ngang cơ dưới ở 1/3 trên để khỏi làm thương tổn thần kinh các cơ này. Bộ lộ tuyến giáp. Toàn bộ tuyến giáp được bộc lộ và có thể đánh giá tổn thương dụng cụ nội soi.

6. Cắt toàn bộ thùy tuyến giáp

Bất kể một phẫu thuật viên nào khi cắt toàn bộ thùy tuyến giáp đều phải chú ý tới hai thành phần: dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp. Hai thành phần trên đều có liên quan tới động mạch giáp dưới. Thông thường cắt thùy tuyến giáp chia làm 3 thì.

Thì một: Bó tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp. Bóc tách cực dưới thùy tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa các nhanh của đọng mạch chia của động mạch tuyến giáp dưới. Khống chế các tĩnh mạch giáp dưới và những động mạch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp bằng dao hàn mạch siêu âm. Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược thấy rất rõ, dừng lại ở đó để bóc tách giải phóng cực trên tuyến giáp.

Thì hai: Bóc tách cực trên tuyến giáp. Hàn mạch từng các nhánh chia của động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp bằng giao siêu âm. Đây là biện pháp tốt nhất để tránh cắt phải thần kinh thanh quản trên. Bắt đầu buộc các mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạch máu nông để có thể giải phóng được cực trên tuyến giáp. Nếu có thể, bảo tồn nhánh chia xuống dưới của động mạch giáp trên bởi vì nhánh này có thể chia nhánh để nuôi tuyến giáp trên. Tuy nhiên, các tổn thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp trên, lúc này bắt buộc phải thắt cả động mạch giáp trên. Sau đó gạt thùy tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ cho phép nhìn rõ bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp.

Thì ba: Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược. Thì này là rất quan trọng vì nó đi cùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và các mạch máu nuôi dưỡng chúng. Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng, nhưng thông thường là khá dễ dàng. Ở bên phải, đường đi của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong và từ thấp lên cao, đo sát vào khí quản khi nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới. Ở bên trái, thần kinh quặt ngược trong khe khí – thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới. Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Trước tiên cần phải đánh dấu vị trí các tuyến cận giáp, đặc biệt ở phía trên khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược. Hàn tất cả các mạch máu đã chia nhánh của động mạch giáp dưới bằng dao siêu âm hoặc bằng dao điện lưỡng cực để tránh các nguy cơ chảy máu sau mổ. Tiếp theo là bóc tách eo của tuyến giáp ra khỏi khí quản chú ý cắt hết cả thùy tháp của tuyến giáp, cầm máu mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.

- Cầm máu kỹ.

- Lấy bệnh phẩm qua lỗ trocar 10mm.

Đặt 1 Sonde dẫn lưu qua lỗ trocar 10mm hút liên tục, đóng các lỗ trocar theo các lớp giải phẫu. Rút dẫn lưu sau khi dịch không còn chảy ra qua dẫn lưu, thông thường rút dẫn lưu sau 72 giờ.

VI. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

1. Chảy máu: Có thể chảy từ động mạch hoặc tĩnh mạch do khi mổ hàn mạch cầm máu không tốt. Thường xuất hiện sau mổ trong vòng 4 – 6 giờ, vết mổ nề căng ra dần, dẫn lưu ra máu đỏ tươi, máu thấm ướt đẫm băng. Nếu chảy máu nhiều chèn ép gây khó thở cấp tính

Xử trí: Cắt ngay chỉ khâu lấy khối máu tụ rồi đưa ngay vào phòng mổ, đừng cố đặt ống nội khí quản vì lúc này khí quản bị đẩy lệch và có thể xẹp do khối máu tụ, mổ lại cầm máu.

2. Tổn thương dây thần kinh quặt ngược: Bằng cách xem giọng nói có thay đổi không.

Xử trí: Nếu đứt dây thần kinh quặt ngược thì mổ lại nối dây thần kinh

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP