Phẫu thuật nội soi cắt nối ruột non

I. ĐẠI CƯƠNG

Thuật ngữ “Phẫu thuật nội soi cắt nối ruột” là để chỉ kỹ thuật mổ cắt bỏ một đoạn ruột (ruột non) không bình thường hay bị bệnh, sau đó lập lại lưu thông tiêu hóa bằng phẫu thuật nội soi qua đường bụng.

II. CHỈ ĐỊNH

- U ruột non: GIST (u mô đệm ống tiêu hóa), u carcinoid hồi tràng

- Bệnh lý cấp tính ở ruột non: Tắc ruột gây hoại tử ruột (dây chằng, u bã thức ăn (phytobezoard) gây tắc và hoại tử ruột, nghẹt ruột do thoát vị…)

- Bệnh lý đặc biệt, ít gặp: Bệnh Crohn, polip lan tỏa ở ruột non (Peutz - Jegher syndrome), lao ruột, bệnh lý bất thường mạch máu ruột...

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

1. Người bệnh thể trạng yếu, suy thở không cho phép bơm hơi ổ bụng

2. Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần

3. Ung thư di căn ra phúc mạc và di căn xa

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nội soi

2. Phương tiện:

- Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng

- Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2

- Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng

- Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm

- Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng

3. Người bệnh:

Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu) Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Vô cảm:

Gây mê nội khí quản

2. Tư thế:

2.1. Người bệnh:

- Nằm ngửa, 2 chân dạng, đặt ống dẫn lưu bàng quang

- Đầu thấp, nghiêng phải hoặc nghiêng trái tùy theo vị trí tổn thương

2.2. Kíp phẫu thuật:

- Người thực hiện đứng giữa hai chân người bệnh, phụ 1 và phụ 2 đứng bên phải và bên trái người bệnh. Có thể đổi chỗ khi cần thiết

- Dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh.

3. Kỹ thuật cắt nối ruột non

- Số trocar sử dụng và vị trí đặt: 3 - 4 trocar (2 - 3 trocar 5mm và 1 trocar 10mm). Trocar 10mm (cho camera) đặt ngay sát dưới rốn; Hai trocar 10mm: 1 đặt hố chậu trái, 1 trocar ở hố chậu phải và có thể đặt thêm 1 trocar 5mm ở trên xương mu.

- Các thì mổ: Sau khi khảo sát vị trí và tình trạng tổn thương ở ruột non và các tạng khác (gan, túi mật, lách, dạ dày, đại tràng…), tiến hành cắt và nối ruột theo 3 thì mổ như sau:

Giải phóng mạc treo ruột non tương ứng với đoạn cần cắt bỏ (cặp cắt mạch máu mạc treo ruột bằng clip, hoặc có thể dùng dao siêu âm, hoặc các dụng cụ cắt mạch máu khác như sptaler mạch)
Đưa đoạn ruột bệnh lý ra ngoài ổ bụng qua đường rạch nhỏ tại đường giữa trên hoặc dưới rốn
Cắt đoạn ruột non bệnh lý như khi thực hiện với mổ mở.
Nối ruột non: có thể nối một lớp hoặc hai lớp, tận tận, hoặc bên bên, tùy theo tình trạng bệnh lý và cấp máu của đoạn ruột non còn lại. Khâu lại mạc treo ruột

- Kỹ thuật cắt nối ruột ngoài ổ bụng: Chỉ dùng nội soi để thám sát tổn thương, sau đó rạch một đưởng mổ nhỏ ở dưới hoặc trên rốn qua đường trắng giữa (khoảng 3 – 4 cm) để kéo ruột (đoạn tổn thương cần cắt bỏ) ra ngoài thành bụng và thực hiện cắt nối ruột bằng tay như mổ mở kinh điển.

VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

1. Theo dõi:

Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung, sau mổ dùng phối hợp 2 loại kháng sinh (Metronidazol và Cephalosporine) tiêm trong 5 - 7 ngày.

2. Tai biến, biến chứng và xử trí:

- Trong lúc mổ:

Chảy máu do các chỗ cặp cắt mạc treo ruột không chặt. Xử trí bằng khâu cầm máu lại hoặc bằng clip. Nếu không cầm máu được phải chuyển sang mổ mở, tránh gây tụ máu lớn tại mạc treo.
Phải chuyển mổ mở vì tổn thương phức tạp, dính nhiều

- Sau mổ: