I. ĐẠI CƯƠNG
– U trung thất thường gặp ở trẻ bao gồm lành và ác tính, thường gặp có nang phế quản, thực quản đôi. Ngoài ra còn có các khối teratoma, u tyến ức, các u neuroblastoma, ganglioneuroma…
– Phẫu thuật bằng robot có lợi thế do khớp tay robot có thể xoay linh hoạt, rất thuận lợi cho phẫu tích quanh các khối u của trung thất, góp phần bảo đảm phẫu tích chi tiết khối u.
II. CHỈ ĐỊNH
Các khối u trung thất ở trẻ em lành tính, ác tính chưa có di căn nhiều, mức độ xâm lấn mang tính khu trú.
III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Thương tổn quá lớn lan tỏa, dính nhiều.
IV. CHUẨN BỊ
1. Người thực hiện
Bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên đã được đào tạo.
2. Phương tiện
– Hệ thống nội soi robot.
+ Camera 30º, 3D8,5mm
+ Monopolar cautery da Vinci S/Si: 420142/400156.
+ Harmonic ACE curved shears da Vinci S/Si: 420274/400272.
+ Needle driver da Vinci S/Si: 420117.
+ Round Tip Scissors da Vinci S/Si: 420141.
+ Thoracic Grasper da Vinci S/Si: 420343.
+ Maryland Dissector da Vinci S/Si: 420143.
+ DeBakey Forceps da Vinci S/Si: 420145.
– Bộ dụng cụ nội soi lồng ngực.
– Hệ thống dao mổ điện, dao siêu âm hoặc ligasure; Endo- GIA, clip Weck Hem-o-lok 5/10mm.
3. Người bệnh và gia đình
Được khám, chẩn đoán, tư vấn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết trong giới hạn và đã có cam kết phẫu thuật.
4. Hồ sơ bệnh án
Theo quy định của Bộ Y tế
V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án
Họ tên bệnh nhi, tuổi, bố, mẹ, địa chỉ, số điện thoại liên hệ, các chỉ số xét nghiệm, chẩn đoán, chỉ định điều trị, phương pháp phẫu thuật dự kiến , cam kết trước phẫu thuật.
2. Kiểm tra người bệnh
Tình trạng toàn thân, bệnh lí kèm theo, tình trạng dị ứng.
3. Thực hiện kỹ thuật
3.1. Gây mê thông khí một phổi
Bệnh nhi được đặt nằm ngửa, gây mê toàn thân, đặt kiểm soát thông khí, làm sẹp bên phổi bệnh.
3.2. Tư thế bệnh nhi cắt tuyến ức- u trung thất trước trên
– Tư thế bệnh nhi phẫu thuật quay nghiêng 45 độ sang bên đối diện, có kê gối dưới sườn-lưng.
– Vị trí các trocar được lực chọn, điều chỉnh theo vị trí giải phẫu thương tổn và dụng cụ thích hợp có thể vào bên phải hay bên trái lồng ngực. Có thể đặt vòng quanh nếp dưới vú ở trẻ lớn trong phẫu thuật cắt tuyến ức (Hình 1).
+ Trocar 1: vào vị trí liên sườn 4 đường nách trước hay 5 đường nách giữa cho optic 300 3D, 8,5-12mm.
+ Trocar 2: vào vị trí liên sườn 3 đường nách giữa.
+ Trocar 3: vào vị trí liên sườn 5 đường giữa đòn.
– Vị trí đặt cắt u trung thất trước trên khác theo hình 2.
– Áp lực lồng ngực bơm khí CO2 từ 6-8mmHg.
Hình 1: Vị trí đặt trocar cho cắt tuyến ức và robot sẽ ở bên trên vai phải bệnh nhi.
Nguồn Kim KC, Robotics in General Surgery, [2014].
3.3. Di chuyển robot, docking và cắt tuyến ức- u trung thất trước trên
– Hạ thấp bàn mổ tối đa
– Robot được đặt phía trước, trên vai đối diện bên bệnh của bệnh nhi.
– Docking và đặt dụng cụ thích hợp.
– Soi tìm, đánh giá thương tổn, mở màng phổi trung thất, bộc lộ khối u, tuyến ức, hạch… cắt bỏ theo giải phẫu thương tổn.
3.4.Tư thế bệnh nhi cắt u trung thất sau dưới
– Tư thế bệnh nhi phẫu thuật quay nghiêng 90 độ sang bên đối diện, có kê gối dưới sườn bên đối diện.
– Vị trí các trocar được lực chọn, điều chỉnh theo vị trí giải phẫu thương tổn và dụng cụ thích hợp.
– Trocar 1 : vào vị trí liên sườn 8 đường nách trước cho optic 300 3D, 8, 5 mm.
– Trocar 2: vào vị trí liên sườn 5-6 khoảng đường nách trước- giữa đòn.
– Trocar 3: vào vị trí liên sườn7-8 dưới xương bả vai.
3.5.Di chuyển robot, docking và cắt u trung sau dưới
– Hạ thấp bàn mổ tối đa
– Robot được đặt phía lưng, phía chân bệnh nhi.
– Docking và đặt dụng cụ thích hợp.
– Soi tìm, đánh giá thương tổn, mở màng phổi trung thất, bộc lộ khối thương tổn, cắt bỏ theo giải phẫu.
– Sau khi cắt rời thương tổn, đặt thương tổn vào túi dựng bệnh phẩm.
– Rửa, kiểm tra diện cắt, nở phổi.
– Tháo kết nối robot.
– Đặt dẫn lưu khoang màng phổi với hệ thống hút điều khiển áp lực khi cần.
– Thương tổn bệnh được lấy qua lỗ đặt camera mở rộng.
– Đóng các vết mổ. Kết thúc phẫu thuật, chuyển tư thế bệnh nhi về trung gian, thông khí hai phổi được tái lập.
Hình 2: Sơ đồ đặt dụng trocar và robot cắt u trung thất.
a, vị trí đặt dụng cụ và máy khi khối u trung thất ở phía trước trên.
b, vị trí đặt dụng cụ và máy khi khối u trung thất ở vị trí sau dưới.
Nguồn Kim KC, Robotics in General Surgery, [2014].
Thông báo tình trạng bệnh nhi trong quá trình phẫu thuật với gia đình bệnh nhi.
VI. THEO DÕI
– Tình trạng tràn khí, máu, dịch khoang màng phổi qua dẫn lưu khoang màng phổi với hệ thống hút liên tục có van chống trào ngược.
– Hồi sức, cân bằng điện giải, chống nhiễm khuẩn, trừ đau.
VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
– Các chảy máu ảnh hưởng huyết động cần được kiểm soát, xử lí cầm máu lại.
– Tràn khí do thương tổn đường thở, có ảnh hưởng chức năng hô hấp thì cần can thiệp khắc phục làm kín đường thông khí.
Trích ” Hướng dẫn quy trình kỹ thuật Nhi khoa”_BỘ Y TẾ
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
