Phương pháp này từng là phương tiện duy nhất cho đến khi người ta biết đến những tác dụng xấu của trào ngược bàng quang-niệu quản. Sau đó đã hình thành nguyên lý phải làm cơ chế chống ngược dòng khi phải cắm lại niệu quản vào bàng quang. Do vậy, CLNQVBQ trực tiếp ngày nay chỉ là những chỉ định hãn hữu : cắm lại niệu quản tạm thời trên cơ địa ung thư (ung thư tiền liệt tuyến hay cổ tử cung không phẫu thuật được, xâm lấn niệu quản sát bàng quang), trong bối cảnh không thể đặt được thông JJ niệu quản hay bệnh nhân không dung nạp thông JJ. Trong những trường hợp tiên lượng xấu này, CLNQVBQ giúp tránh những khó chịu do chuyển lưu nước tiểu ra da.
Trên phương diện kỹ thuật, CLNQVBQ trực tiếp có thể thực hiện theo 3 ngã : ngã ngoài bàng quang, trong bàng quang, hay phối hợp.
1. CLNQVBQ trực tiếp ngã ngoài bàng quang:
Ðặc biệt thích hợp với những thương tổn ở niệu quản sát bàng quang. Sau khi cột đầu xa niệu quản sát với bàng quang, sẽ tuần tự thực hiện :
-một đường rạch ngắn ở mặt sau bàng quang được đánh mốc bởi 2 sợi chỉ treo.
-nối tận-bên niệu quản bàng quang 1 lớp, bằng mũi rời với chỉ tan, trên thông niệu quản làm nòng, bắt đầu bằng đường khâu nửa vòng tròn phía sau để kết thúc bằng nửa vòng tròn phía trước. Khâu vài mũi tăng cường chỗ nối bằng cách lấy lớp áo ngoài niệu quản với lớp ngoài bàng quang. Thông niệu quản có thể được thả vào trong bàng quang và sau đó gắp ra bằng máy soi bàng quang. Có thể đem ống thông ra ngoài xuyên bàng quang qua thành bụng.
2. CLNQVBQ trực tiếp ngã trong bàng quang ( Puigvert )
Cho tổn thương niệu quản nội thành, sau khi cắt xẻ vào bàng quang và bộc lộ vùng tam giác :
- Bóc tách niệu quản nội thành: một sợi chỉ để kéo đặt ngay trên mệng niệu quản, rạch niêm mạc bàng quang vòng quanh miệng niệu quản, sau đó giải phóng niệu quản từ từ bằng kéo nhỏ bằng cách tách niệu quản ra khỏi detrusor và kéo nó vào trong bàng quang cho đến vùng mô lành.
- Cắt đoạn niệu quản, lúc đầu cắt không hoàn toàn để khâu những mũi đầu tiên cho dễ.
- Nối tận-bên niệu quản vào bàng quang, một lớp toàn thể, bằng mũi rời với chỉ tan trên ống thông niệu quản làm nòng, mang ra ngoài xuyên bàng quang qua thành bụng. Ống thông niệu quản rút sau 10 ngày.
3. CLNQVBQ ngã phối hợp ngoài và trong bàng quang
Kết hợp những ưu điểm của 2 phương pháp trước: kiểm soát tốt hơn niệu quản sát bàng quang (ngã ngoài bàng quang), chỗ nối niệu quản-bàng quang chính xác hơn (ngã trong bàng quang). Do đó, nó là phương pháp chọn lọc trong những trường hợp khó: khối viêm xơ bao quanh niệu quản sát bàng quang làm cho việc giải phóng niệu quản rất khó bằng ngã trong bàng quang đơn thuần.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
