✴️ Phẫu thuật toàn bộ tuyến giáp trong điều trị ung thư

I. ĐẠI CƯƠNG

- Trong điều trị ung thư tuyến giáp, phẫu thuật đóng vai trò then chốt. Tùy vào từng trường hợp cụ thể mà có chỉ định phẫu thuật thích hợp hoặc kèm theo điều trị bổ trợ bằng I 131 hoặc tia xạ ngoài

- Phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp là chỉ định phổ biến trong điều trị ung thư tuyến giáp thẻ biệt hóa và tất cả các thể giải phẫu bệnh khác.

 II. CHỈ ĐỊNH

Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ theo các yếu tố tiên lượng xấu:

 - Tuổi > 40

- Có tiền sử tiếp xúc với phóng xạ

 - Kích thước khối u > 4 cm

 - Bệnh lý giải phẫu: Ung thư biểu mô biệt hóa, không biệt hóa

- Sự xâm lấn: Nhiều ổ ung thư trong tuyến giáp

- Di căn hạch cổ

- Di căn xa (phổi, xương…)

Người bệnh chỉ cần có một trong những yếu tố trên thì có chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp

III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

 Người bệnh quá già yếu, u to xâm lấn vào thực quản, khí quản, không còn khả năng cắt toàn bộ tuyến giáp.

 Người bệnh suy tim, suy thận nặng không có khả năng chịu được phẫu thuật lớn.

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện: Phẫu thuật viên tổng quát hoặc chuyên khoa, năm vững về giải phẫu sinh lý tuyến giáp và các bộ phận liên quan như tuyến cận giáp, dây thần kinh quặt ngược….đồng thời phải có thời gian thực hành.

2. Phương tiện

   - Bộ dụng cụ phãu thuật tuyến giáp hoặc dụng cụ phẫu thuật phần mềm

   - Phương tiên gây mê nội khí quản

3. Hồ sơ bệnh án: Theo quy đinh của Bộ Y tế (Chú ý các xét nghiệm về nội tiết của tuyến giáp)

V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

1. Tư thế người bệnh.

       Nằm ngửa, cổ ngửa đến tối đa bằng cách lót gối vào dưới 2 vai và phần dưới của cổ.

 2. Vô cảm: Gây mệ nội khí quản.

 3. Đường rạch: Hình chữ U, đáy quay xuống dưới, cách phái trên hõm ức 2 cm, có thể kèo dài lên 2 bên 5-6 cm theo bờ ngoài cơ ức đòn chũm hoặc rạch theo nếp lằn cổ đường rạch qua da, tổ chức dưới da và cân cơ cổ nông, cầm mau bằng dao điện lưỡng cực.

 4. Bóc tách vạt da đến bờ dưới sụn giáp. Thắt các tĩnh mạch cảnh trước, banh rộng trường mổ bằng cách khâu sợi chỉ kéo lên trên hoặc dùng banh tự động.

 5. Bộ lộ tuyến giáp

 Mở dọc chính giữa theo các thơ cơ của cơ ức đồn móng, tiếp theo là cơ ức giáp. Thường cơ ức giáp dính vào bao tuyến giáp, nếu u quá to có thể cắt ngang qua thớ cơ này.

 Bộ lộ tuyến giáp sau các cơ dưới móng bằng banh Farabeuf. Buộc cầm máu các tĩnh mạch cổ trước. Toàn bộ tuyến giáp được bộc lộ và có thể đánh giá tổn thương bằng tay.

 6. Cắt toàn bộ thùy tuyến giáp

 Cần chú ý 2 thành phần: Dây thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp. 2 thanh phần này đều có kiên quan đến động mạch giáp dưới.

•  Thì 1: Bóc tách để giải phóng cực dưới của tuyến giáp. Kéo nhẹ nhàng cực dưới bằng một sợi chỉ khâu hoặc bằng banh Farabeuf. Bóc tách cược dưới của thùy tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa của các nhánh chia động mạch giáp dưới. Buộc các tĩnh mạch giáp dưới và những động mawjch nuôi dưỡng nhu mô tuyến giáp. Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp. Dây thần kinh quặt ngược được thấy rất rõ, dừng lại đó để bóc tach, giải phóng cực trên tuyến giáp.
•  Thì 2: Bóc tách cực trên tuyến giáp. Buộc riêng từng nhánh chia của động mạch giáp trên và các tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp. Đây là biện pháp tốt nhất để tránh cắt vào thần kinh thanh quản trên. Bắt đầu buộc từ các mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạch mau nông để có thể giải phóng được cực trên tuyến giáp. Nếu có thể, bảo tồn nhánh chua xuồn dưới của động mạch giáp trên vì nhánh này có thể chia nhanh để nuôi tuyến cận giáp. Tuy nhiên, các tổn thương lan rộng không thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp trên thì bắt buộc phạc buộc cả động mạch giáp trên, Sau đó gạt thùy tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ cho phép nhìn rõ và bóc tách thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp.
• Thì 3: Phẫu tích thần kinh quặt ngược.
• Thì này rất quan trọng vì nó đi cùng với sự phẫu tịch bảo tồn tuyến cần giáp  và các mạch máu nuôi dưỡng chúng.

Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng. Bóc tách thần kinh quắt ngược bằng gạc tốt hơn là bằng dụng cụ. Dùng banh Farabeuf kéo nhẹ các thành phần của máng cảnh và tĩnh mạch cảnh trong ra phía ngoài.

   • Ở bên phải, đường đi của của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong và từ thấp lên cao, đi sát vào khí quản nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới.

   • Ở bên trái, thần kinh quặt ngược ở trong rãnh khí quản – thực quản, ở nông khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới.

Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Phẫu tích bằng 1 pince đầu nhỏ và tù đầu, tách thần kinh quặt ngược ra khỏi các tổ chức phía trên ( chỗ đi vào thanh quản) thì không nên dùng pince mà dùng mũi dao, tách nhẹ phần nhu mô tuyến giáp dính vào thần kinh và sụn giáp. Với cách này sang chấn thần kinh quặt ngược rất ít.

Phẫu tích toàn bộ thần kinh quặt ngược đôi khi rất khó khăn, đặc biệt là ở phần cao, trước khi thần kinh quặt ngược đi vào thanh quản, ở đó là nơi tiếp giáp giữa bao tuyến giáp và dây chằng Gruber.

Khi phẫu tích, cầm máu bằng dao điện lưỡng cực hoặc bằng chỉ 5.0, khi đã nhìn rõ dây thần kinh quặt ngược. Trước tiên  cần phải đánh dấu vị trị các tuyến cận giáp, đặc biệt ở phía trên khi phẫu tích dây thần kinh quặt ngược, buộc tất cả mạch máu thật sát nhu mô tuyến giáp. Thích hợp nhất là buộc các mạch máu đã chia nhánh của động mạch giáp dưới bằng chỉ 5.0 không tiêu hoặc bằng dao điện lưỡng cực để tránh nguy cơ chảy máu sau mổ.

Tiếp theo là bóc tách eo tuyến giáp ra khỏi khi quản, chú ý cắt hết cả thùy tháp của tuyến giáp, cầm máu mao mạch phía trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.

 VI. THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

 1. Liệt dây thanh âm

  - Liệt dây thanh âm tạm thời: người bệnh bị khan tiếng nhẹ, giọng thay đổi nhưng vẫn nói được tốt. Các triệu chứng giảm dần và hết.

• Khám: soi thanh quản giáp tiếp và trực tiếp, thấy dân thanh âm bên liệt di động hạn chế.

  - Liệt dây thanh âm vĩnh viễn: do cắt đựt dây thần kinh quạt ngược. Người bệnh nói khàn nặng hoặc mất tiếng hoặc có thể khó thở sau rút ống nội khí quản. Không phục hồi giọng nó trở về bình thường.

  - Xử trí tai biến do đứt dây thần kinh quặt ngược khi phẫu tích, do u to xâm lấn phải tìm 2 đầu nối lại, dùng chỉ nhỏ 6.0, khâu 2 đầu vỏ bao thần kinh lại với nhau.

 2. Suy tuyến cận giáp sau mổ.

 - Ngay ngày hậu phẫu đầu tiên có thể xuất hiện cơn Tetani do suy tuyến cận giáp. Xử trí điều trị cơn Tetani bằng Canxi Clorua 1g tiêm tĩnh mạch. Sau đó nên sử dụng ngay Vitamin D3, thông thườn sử dụng Rocaltrol dùng với liều 0.25mg. Beesy ciwb Tetani không giảm sẽ tăng liều 0.5 – 0.75 mg. Các triệu chứng sẽ giảm dần, con thưa dần và sẽ hết. Phối hợp Rocaltrol với Canxi đường uống 1000mg/ngày sẽ tác dụng nhanh hơn.

 - Lưu ý : trong khi phẫu thuật, khi không giữ được các cuống mạch nuôi tuyến cận giáp nên cấy tuyến cận giáp.

    • Kỹ thuật: khi tách rời tuyến giáp, ngân ngay vào dung dich nưới muối sinh lý hoặc tốt nhất là dung dịch Waymouth trong 30 phút. Cắt chúng ra làm 4 hoặc 5 mảnh, sau đó cấy các mảnh tuyến cận giáp vào cơ ngửa dài cánh tay, cơ ức đón chũm hoặc cơ ngực lớn. Tách các thớ cơ theo chiều dọc và đưa các mảnh tuyến cận giáp vào và khâu lại bằng chỉ không tiêu.

 3. Các tai biến khác: Chảy máu, khó thở…

 - Chảy máu: Mổ lại cầm máu

 - Khó thở: Do xẹp khí quản hay đựt dây thần kinh quặt ngược phải mở khí quản.

 - Xẹp khi quản: Do u to chèn ép lâu ngày.

Nếu lưu ống nội khỉ quản 2 – 3 ngày. Rút và theo dõi sau đó.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp