✴️ Ung thư gan

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư gan là một bệnh ác tính của gan do sự tăng sinh ồ ạt tế bào gan hoặc tế bào đường mật gây hoại tử và chèn ép trong gan. Nguyên nhân ung thư gan chưa rõ.

1. Sự thường gặp:

- Theo Tổ chức y tế thế giới (1988) ung thư gan là 1 trong 8 ung thư phổ biến nhất thế giới, ước chừng mỗi năm có thêm 250.000 ca mới mắc.

- Theo địa lý:

• Các nước có tần suất thấp, tỷ lệ 1-3/100.000 dân là các nước Bắc Âu Tây Âu, Canada, Mỹ, úc.
• Các nước có tần suất trung gian tỷ lệ là 10-12/100.000 dân, gấp 5-10 lần nơi tần suất thấp. Đó là Nhật Bản và nhiều nước vùng quanh Địa trung hải.
• Khu vực tần suất cao, như châu á (Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Indonexia, Philipin, Việt Nam).

2. Nguyên nhân bệnh sinh:

Cho đến nay chưa rõ nguyên nhân của UTG, người ta mới chỉ nói tới các yếu tố nguy cơ (Risk- Factors), đó là:

2.1. Các bệnh gan mạn tính:

Các bệnh gan mạn tính thường được coi là nền của UTG, trong đó kể đến bệnh xơ gan, viêm gan mạn tính, viêm gan virut... Tùy theo bệnh mà tỷ lệ ung thư hóa nhiều hay ít.

- Xơ gan hoại tử sau viêm gan virut 15- 20% ung thư hóa.

- Xơ gan do dinh dưỡng có 1% ung thư hóa.

- Các nước phương tây xơ gan phần lớn do rượu (ở Pháp 80% xơ gan do rượu) ung thư xảy ra chủ yêu ở các trường hợp xơ gan do rượu.

2.2. Các bệnh viêm gan do virut

2.3. Độc tố Aflatoxin của nấm mốc (AF)

2.4. Các yếu tố nguy cơ khác.

a. Rượu: là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến các bệnh gan mạn tính như xơ gan, viêm gan mạn...

b. Yếu di truyền: người ta nói nhiều tới vai trò hocmon giới tính vì tỷ lệ nam giới mắc UTG cao trội hơn hẳn phụ nữ. Mức testosterol cao cũng liên quan tới gia tăng UTG.

c. Độc chất dioxin: chất độc màu da cam có chứa tạp chất Dioxin, với một liều nhỏ Dioxin (một vài microgam) đã có thể làm hỗn loạn hệ thống gen của gan tác dụng giống và mạnh hơn các chất gây ung thư khác như Benzopyren và Dimetylamin.

d. Các yếu tố nguy cơ khác

• Chế độ ăn mất cân đối, thiếu đạm kéo dài.
• Nhiễm sắt huyết thanh (Hemochromatose).
• Dùng thuốc tránh thai kéo dài.
• Giống người.

3. Phân loại ung thư gan:

a. Theo tổ chức học

• Ung thư biểu mô.
• Ung thư ống mật trong gan.
• Ung thư gan thể phối hợp.

b. Theo lâm sàng

• Thể gan to, nhân cứng (hay gặp ở châu Âu, Việt Nam ít gặp).
• Thể gan to, đau, sốt, dễ nhầm với áp xe gan.
• Thể gan to, vàng da (vàng da tăng dần vào giai đoạn cuối).
• Thể gan to trên mặt có u cục to nhỏ không đều cứng như đá (hay gặp).
• Thể có sốt cao 39-400 tiến triển nhanh, tử vong sớm.
• Thể có cổ chướng mức độ vừa, dịch màu hồng.
• Thể khác: ung thư mặt trên, dưới gan.

4. Giải phẫu bệnh lý

Đại thể: gan có kích thước to (90%), một số có kích thước bình thường hoặc nhỏ (l0%). Các ổ ung thư thường vàng nhạt hoặc trắng xám, xanh nổi cao trên mặt gan mật độ rắn.

Xung quanh tổ chức ung thư có nhiều mạch máu tập trung giãn to, chủ yếu do máu của động mạch gan. Ngoài các ổ UTG, ở nhu mô còn thấy tổn thương của xơ gan. Di căn của UTG thường gặp ở các cơ quan lân cận (cuống gan, phúc mạc) hoặc xa hơn (phổi, xương, dạ dày, tụy...).

Vi thể:

• Ung thư biểu mô gan (Carcinom tế bào nhu mô gan hoặc Hepatoma) là phổ biến nhất (80% trường hợp), các tế bào ung thư rất biệt hóa, ít biệt hóa trung gian hoặc hợp thành từng đám hoặc từng bè.
• Ung thư biểu mô ống mật (Cholangioma Malignant) phát sinh từ những tế bào ống mật trong gan có hình xếp thành tuyến (l0%).
• Ung thư hỗn hợp biểu mô gan và ống mật (6%).
• Ung thư trung mô gan: rất hiếm gặp, gồm các u Sarcoma mạch máu...

5. Tế bào học của ung thư gan nguyên phát:

Tế bào thường có kích thước to nhỏ khác nhau đứng riêng lẻ thành từng đám hoặc từng bè gợi lại cấu trúc bè gan, có thể xuất hiện các giọt mật trong tế bào (trên tiêu bản nhuộm Giêmsa những giọt mật này nằm trong nguyên sinh chất tế bào bắt màu lục xanh mà không một tế bào nào khác trong cơ thể có đặc điểm này).

Nhân tế bào càng lớn có thể là nhân quái nhân chia, nhiều hạt nhân.

II. TRIỆU CHỨNG

1. Giai đoạn khởi phát:

Một vài triệu chứng gợi ý:

- Rối loạn tiêu hóa nhẹ: ăn ít, chậm tiêu hoặc ăn nhiều mà không béo lại gầy đi.

- Tức nặng hoặc hơi đau hạ sườn phải, đây là triệu chứng sớm, nhưng ít được chú ý tới.

- Gầy sút cân, mệt mỏi không rõ nguyên nhân.

- Tình cờ sờ thấy khối u vùng HSP, toàn trạng vẫn bình thường, vì có khối u nên đi khám bệnh.

2. Giai đoạn toàn phát:

a. Triệu chứng cơ năng

- Rối loạn tiêu hóa: bụng bắt đầu chướng to lên, sau ăn thấy tức bụng, đầy hơi, đôi khi buồn nôn và nôn.

- Mệt mỏi tăng nhiều, không lao động được, gầy sút cân nhanh (5 - 6kg/1 tháng).

- Đau tức vùng HSP, có khi đau dữ dội như cơn đau quặn gan nhưng thường xuyên liên tục hơn.

b. Triệu chứng thực thể

- Gan to (toàn bộ hoặc một phần) sờ thấy dưới HSP 2 - 3 cm hoặc 7 - 9 cm, thậm chí to choán gần hết ổ bụng. Trên mặt gan có những u cục cứng một hoặc nhiều cục to nhỏ không đều. Nếu u to >3 cm thì khi nghe có thể thấy T4 (ít gặp), nhưng nếu có T4 thì có ý nghĩa chẩn đoán là ổ UTG. Gan to, cứng như đá. Bờ tù hoặc ghồ ghề ấn vào đau tức nhẹ hoặc không đau còn di động theo cơ hoành, nhưng hạn chế.

- Lách: không sờ thấy hoặc đôi khi sờ thấy dưới bờ sườn trái 2 - 3 cm hơi chắc (gặp ở UTG trên nền xơ).

- Có thể có tuần hoàn bàng hệ, cổ trướng giai đoạn cuối.

- Toàn thân gày, cơ bắp teo nhỏ, suy kiệt.

- Da vàng rơm, xanh bủng, màu “vàng bẩn” của ung thư.

- Có thể sốt cao, sốt dao động, sốt kéo dài (nhầm với apxe gan).

- Có thể phù, xuất huyết, sao mạch, bàn tay son, da khô, lông tóc rụng (biểu hiện suy gan).

- Có khi đau bụng như viêm phúc mạc cấp.

c. Triệu chứng xét nghiệm:

Trường hợp điển hình (hoặc đến muộn) thì lâm sàng đã hướng nhiều tới UTG khi nghi ngờ cần làm xét nghiệm.

- Xquang: bóng gan to, vòm hoành phải lên cao di động cơ hoành kém, có thể chụp cắt lớp để phát hiện u ở sâu.

- Chụp động mạch chọn lọc: tìm khu vực tăng tưới máu hoặc hình ảnh biến dạng của thân tĩnh mạch lớn trong gan.

- Chụp gan với đồng vị phóng xạ: thấy các “nhân nóng” nơi tập trung nhiều xạ khi ổ ung thư chưa hoại tử là hình ảnh của ổ UTG.

- Siêu âm gan: có thể thấy hình ảnh:

• Tăng âm (Hyperechoic khối âm đặc trên siêu âm có màu trắng sáng, có bờ ranh giới rõ so với nhu mô xung quanh.
• Giảm âm (Hypoechoic) khối ít âm hay âm thưa trên siêu âm có màu đen tối, có bờ viền hoặc không có bờ viền, gianh giới rõ.
• Đẳng âm có bờ giảm âm (Isoechoic) khối âm giống như xung quanh nhưng được phân biệt bởi một bờ giảm âm xung quanh.
• Hỗn hợp (mixed) khối u vừa đặc vừa thưa, âm xen kẽ nhau.

- Soi ổ bụng: thấy trên mặt gan có u cục to nhỏ màu trắng ngà, xung quanh khối u mạch máu nổi rõ (tăng tưới máu). Trên mặt gan có u cục sần sùi như hoa suplơ, chùm nho, dễ chảy máu.

- Các xét nghiệm hóa sinh:

Định lượng a Fetoprotein (AFP) theo phương pháp Ouchterlony- AFP là kháng nguyên bào thai xuất hiện nhiều khi UTG nguyên phát. Người bình thường AFP <5 ng/ml. Trong UTG nguyên phát AFP >100-500ng/ml.

Xét nghiệm AFP làm theo phương pháp Elisa (Ezyme linked Immuno Sorbent Assay) Kit Bohringer (Tây Đức) tại lab Đại học Y khoa Hà Nội, chia 4 mức độ: Theo Dominique Franco (1984)

- Bình thường AFP £ 20 ng/ml

- Tăng nhẹ > 20 ng - < 120 ng/ml

- Tăng vừa > 120 ng - < 500 ng/ml

- Tăng mạnh > 500 ng/ml

+ Arginase: (Gt: 120UI, K gan, Arginaza<30UI

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán quyết định:

a. Lâm sàng

- Gan to nhanh, cứng như đá, trên mặt gan có u cục to cứng.

- Cơ thể suy sụp nhanh (5 - 6 kg/1 tháng) mặc dù ăn bình thường.

- Đau tức HSP liên tục.

b. Xét nghiệm:

Các thăm dò sinh hóa ở trên.

Nghi ngờ UTG nguyên phát khi:

• U gan cứng kết hợp AFP > 100 ng/ml.
• U gan kết hợp sinh thiết có tế bào ung thư.
• U gan kết hợp với Arginaza giảm dưới 30 đơn vị quốc tế.

2. Chẩn đoán phân biệt:

2.1. U nang gan: (SÂ, SOB, xạ đồ gan).

- Siêu âm: khối không âm.

- Xạ đồ gan: có nhân lạnh.

2.2. áp xe gan (LS, SÂ, SOB, xạ đồ gan)

- Lâm sàng: tam chứng Fontam: đau HSP, sốt gan to.

- Siêu âm: ổ loãng âm.

2.3. Xơ gan thể phì đại. (SOB, sinh thiết)

- SOB: gan to.

2.4. Giang mai gan (SOB, AFP)

- SOB: hình bó giò (gan quắt lại)

- AFP: bình thường.

IV. BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

1. Biến chứng:

- Di căn vùng lân cận hoặc đi xa.

- Chảy máu do vỡ ổ ung thư gây chết đột ngột.

- Hôn mê gan (do hạ gluco máu giai đoạn cuối).

- Suy kiệt.

2. Tiên lượng:

UTG là bệnh chưa chữa khỏi được, tỷ lệ tử vong cao. Điều trị sớm kéo dài 3-6 tháng, có trường hợp 3 - 5 năm.

V. ĐIỀU TRỊ

1. Cắt gan:

Vẫn là phương pháp tốt nhất khi khối u khu trú.

- Chỉ định nếu u còn nhỏ (<5 cm) hoặc khu trú ở một phân thùy thì cắt bỏ thùy gan hoặc phân thùy có khối u là lý tưởng nhất, mặc dù gan đã xơ.

2. Phương pháp gây tắc mạch:

Qua động tĩnh mạch TAE (Transcatheter- Artenal Embolization) kết quả không đáng kể.

3. Phẫu thuật không triệt để

Khối ung thư gan quá to không cắt gan được người ta có thể áp dụng những phẫu thuật không triệt để nhưng có tác dụng nhất định như:

- Thắt động mạch gan chung kết hợp BCG (30% sống thêm 6 tháng, 3% sống thêm 1 năm).

- Thắt động mạch gan chung kết hợp Levamisol (20% sống thêm 6 tháng, 5% sống thêm 1 năm, cá biệt 7 năm).

- Thắt động mạch gan chung kết hợp thuốc nam y Lạc- Hồng (LH) 54% sống thêm 6 tháng, 3,31 % sống thêm 2 năm).

- Cắt một phần UTG kết hợp với LH 51% sống thêm 6 tháng, 8% sống thêm 2 năm, 2% sống thêm 10 năm.

4. Xạ trị liệu

Tiêm Yttri phóng xạ vào động mạch (kết quả thất thường).

5. Hóa trị liệu:

- 5 fluo - Uracil (5 FU) dạng viên, nang ống. Liều 10 mg/kg/24h, mỗi tuần 2 lần sau đó 1 tháng cho 2 lần để củng cố.

- Methrotrexat (viên 2,5 mg hoặc ống 50 mg). Liều 0,1-0,15 mg/kg/24h.

- 5 Fluoro 2’ Deoxyridin, Mitonicin C. Đường uống, tĩnh mạch, tĩnh mạch cửa, dây chằng tròn hoặc trực tiếp vào khối u.

- Gần đây dùng Adriamycin (Sciarrio và cộng sự điều trị 109 bệnh nhân sống 6 tháng 34%, 1 năm 13%).

6. Miễn dịch trị liệu:

- BCG

- Levamisol

- Streptococal OK 432 (tăng miễn dịch trung gian tế bào tự nhiên có tác dụng công khối ung thư).7. Ghép gan:

Cuối thập kỷ 70 Cyclosponne cho rằng ghép gan 70% sống thêm 1 năm và hy vọng khoảng 60% sống thêm 5 năm, nhưng có một số khó khăn:

- Đắt tiền

- Lựa chọn người cho gan khó

- Săn sóc sau mổ- cầu kỳ

- Thuốc chống thải ghép dùng kéo dài, đắt8. Tiêm Ethanol tuyệt đối qua da vào u gan dưới hướng dẫn siêu âm

- Cơ chế tác dụng: gây hoại tử đông tức thì, tiếp theo tạo thành các tổ chức nghiền nát, các sợi xơ và huyết khối mạch máu đó một phần hoặc toàn phần. Tác động này là hậu quả của việc mất nước tế bào và sự biến tích Protein, thường chỉ định với các khối u có ranh giới rõ ràng (các khối ung thư có màng bao quanh) vì nếu cồn lan ra vùng lành sẽ gây tổn thương các tế bào lành, cũng chính vì vậy trước khi rút kim ra thường tiêm Novocain vào để tránh rớt Ethanol ra tổ chức xung quanh.

- Phương pháp tiêm cồn qua da: PIET (Percutaneous Intratumoral Ethanol Injection) hoặc PEIT (Percutaneous Ethanol Iniection Therapy) có một số nhược điểm:

• Đau tại chỗ tiêm phải dùng thuốc giảm đau (9,5%).
• Sốt 38,50-380C trong vòng 1-3 ngày sau tiêm (48%).
• Men SGOT và SGPT tăng nhẹ tạm thời.
• Cảm giác sặc mùi cồn lên cổ (5-15%).

- Cách tiêm:

+ Một lần tiêm 2-4 ml x 8 lần, 2 buổi/tuần, mỗi buổi tiêm 1-3 vị trí/1 bệnh nhân. Liều trung bình:

• 10 - 12 ml cho u 3 cm
• 20 - 40 ml cho u 3 - 6 cm
• 100 - 170 ml cho u 6 - 9 cm
• 200 - 400 ml cho u 9 - 12 cm

Số lần tiêm cho 1 khối u: 9 lần

Số lần tiêm cho 1 bệnh nhân: 10 lần

Số lượng Ethanol cho 1 u: 10 - 300 ml.

Số lượng Ethanol cho 1 bệnh nhân: 200 - 400 ml.

 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp