✴️ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Biểu hiện

Triệu chứng cơ năng

Thăm khám

Các thăm dò

Nhiễm trùng hệ thống.

Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lưng, đau khớp, đau cơ... Có thể khai thác thấy đường vào: mũi họng, răng miệng, ngoài da, tiết niệu, tiêm chích...

Sốt.

Xanh tái.

Sụt cân.

Suy nhược.

Lách to.

Thiếu máu.

Tình trạng thiếu máu.

Tăng bạch cầu máu.

Tăng tốc độ lắng máu.

Cấy máu dương tính.

Bất thường dịch não tuỷ.

Tổn thương nội mạc tim mạch.

Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau và lạnh đầu chi.

Tiếng thổi mới ở tim.

Suy tim.

Đốm xuất huyết dưới da, mắt, cơ.

Nốt Roth.

Nốt Osler.

Tổn thương Janeway.

Đốm xuất huyết.

Tai biến mạch não.

Phình vi mạch não.

Thiếu máu hoặc tắc mạch chi.

Đái máu vi thể.

Chụp tim phổi.

Siêu âm tim.

Chụp mạch máu.

CT scan sọ não.

Phản ứng miễn dịch.

Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân.

Viêm khớp.

Các dấu hiệu tăng urê máu.

Móng tay khum

Protein niệu,

Hồng cầu niệu, trụ niệu,

Tăng urê máu,

Nhiễm toan máu.

Tăng gramma globulin.

Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu.

Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu.

 Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở:

 - Cục sùi trong tim.

 - Cục sùi bắn đi gây tắc mạch.

 - Ổ áp xe trong tim.

 Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh:

 - Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển.

TIÊU CHUẨN CHÍNH:

 Cấy máu dương tính đặc trưng cho VNTMNK:

 - Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK; S. aureus hoặc Enterococcus.

 - Cấy máu dương tính bền vững:

 - Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc

 - Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.

 Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim:

 - Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích được về hình dáng giải phẫu thông thường của tim, hoặc

 - Hình ảnh ápxe, hoặc

 - Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc

 - Hình ảnh hở van tim mới xảy ra.

 TIÊU CHUẨN PHỤ:

 Tiền sử

 - Có bệnh van tim từ trước.

 - Tiêm chích ma tuý

Loại vi khuẩn

Chế độ

Thời gian

Lưu ý

Liên cầu viridant, bovis

 1.Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc:

 2.Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc:

 3.Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc:

 4.Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngày, hoặc:

 5.Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ.

4 tuần

4 tuần

4 tuần

4 tuần

Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng.

Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng  Penicillin mức độ vừa.

Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận.

Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.

Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine.

Enterococ-cusvà các cầu khuẩn kháng Penicillin

 1.Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc:

 2.Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ.

4-6 tuần

4-6 tuần

4 tuần thường đủ cho các trường hợp có triệu chứng < 3 tháng.

Cho các trường hợp dị ứng với Penicillin.

Tụ cầu vàng (S. aureus)

 1.Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ, hoặc:

 2.Như trên kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày, hoặc:

3. Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc:

4.Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ.

4-6 tuần

4-6 tuần

4-6 tuần

4-6 tuần

Chế độ chuẩn.

Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng.

Dị ứng với Penicillin.

Dị ứng với Penicillin và Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin.

Liên cầu nhóm A, Liên cầu pneumon  -iae

 1.Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc

 2.Cefazolin, 1 g tiêm  TM mỗi 8 giờ.

2-4 tuần

2-4 tuần

Nhóm HACEK

1.Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ, hoặc

 2.Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM  hoặc tiêm bắp 1 lần trong ngày.

4 tuần

4 tuần

Gentamycin có thể ngừng nếu vi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin.

Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin.

 Chỉ định rõ ràng:

- Suy tim không khống chế được do tổn thương van.

- Van nhân tạo không ổn định.

- Không khống chế được hoặc không thể khống chế được nhiễm khuẩn(ví dụ do nấmhoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh).

- Tắc mạch tái phát.

 Chỉ định tương đối:

 - Tổn thương lan rộng quanh van (dò, ápxe).

 - Tổn thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ưu.

 - VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích được.

 - Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao.