Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thương tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thường gặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không được phát hiện và điều trị sớm bệnh thường dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao.
I. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán:
Là biểu hiện bởi 3 hội chứng:
- Nhiễm trùng hệ thống.
- Tổn thương nội mạc mạch.
- Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.
Trước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.
Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng như định hướng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng.
II .Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK:
Hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến . Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắc chắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng).
- Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh: chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩn là đủ.
- Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng : cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.
- VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhưng cũng không đủ tiêu chuẩn loại trừ.
- Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng được giải quyết sau 4 ngày dùng kháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng kháng sinh.
|
Biểu hiện |
Triệu chứng cơ năng |
Thăm khám |
Các thăm dò |
|
Nhiễm trùng hệ thống. |
Sốt kéo dài, rét run, vã mồ hôi, khó chịu, yếu cơ, ngủ lịm, mê sảng, đau đầu, mất ngủ, sụt cân, đau lưng, đau khớp, đau cơ... Có thể khai thác thấy đường vào: mũi họng, răng miệng, ngoài da, tiết niệu, tiêm chích... |
Sốt. Xanh tái. Sụt cân. Suy nhược. Lách to. Thiếu máu. |
Tình trạng thiếu máu. Tăng bạch cầu máu. Tăng tốc độ lắng máu. Cấy máu dương tính. Bất thường dịch não tuỷ. |
|
Tổn thương nội mạc tim mạch. |
Khó thở, đau ngực, liệt khu trú, tai biến mạch não, đau bụng, đau và lạnh đầu chi. |
Tiếng thổi mới ở tim. Suy tim. Đốm xuất huyết dưới da, mắt, cơ. Nốt Roth. Nốt Osler. Tổn thương Janeway. Đốm xuất huyết. Tai biến mạch não. Phình vi mạch não. Thiếu máu hoặc tắc mạch chi. |
Đái máu vi thể. Chụp tim phổi. Siêu âm tim. Chụp mạch máu. CT scan sọ não. |
Bảng:Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK (tiếp theo).
|
Phản ứng miễn dịch. |
Đau khớp, đau cơ, viêm bao gân. |
Viêm khớp. Các dấu hiệu tăng urê máu. Móng tay khum |
Protein niệu, Hồng cầu niệu, trụ niệu, Tăng urê máu, Nhiễm toan máu. Tăng gramma globulin. Thấy có yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phức hợp miễn dịch trong máu. Tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu. |
Bảng:Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên giải phẫu bệnh.
|
Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở: - Cục sùi trong tim. - Cục sùi bắn đi gây tắc mạch. - Ổ áp xe trong tim. |
|
Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh: - Thấy ở cục sùi hoặc ổ ápxe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển. |
Bảng :Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng.
|
TIÊU CHUẨN CHÍNH: Cấy máu dương tính đặc trưng cho VNTMNK: - Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S. bovis; nhóm HACEK; S. aureus hoặc Enterococcus. - Cấy máu dương tính bền vững: - Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc - Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ. Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim: - Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích được về hình dáng giải phẫu thông thường của tim, hoặc - Hình ảnh ápxe, hoặc - Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc - Hình ảnh hở van tim mới xảy ra. |
|
TIÊU CHUẨN PHỤ: Tiền sử - Có bệnh van tim từ trước. - Tiêm chích ma tuý |
III. Điều trị:
1.Nguyên tắc điều trị:
- Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc. Trong lúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước: thường dùng quy ước là Ampicilin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1,0 mg/kg cân nặng TM mỗi 8 giờ. Có thể thay thế bằng Nafcillin 1,5 g tiêm TM mỗi 4 giờ hoặc Vancomycin 1 g tiêm TM mỗi 12 giờ.
- Khi có kháng sinh đồ cần điều chỉnh kháng sinh theo chế độ chuẩn (trình bày kỹ ở phần sau).
- Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan... để chọn kháng sinh và liều thích hợp.
- Không nên dùng chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trong VNTMNK.
- Điều trị VNTMNK do nấm thường phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn nhưng cũng rất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định.
- Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việc hết sức cần được chú ý đến.
2. Điều trị cụ thể:
a. Điều trị nội khoa:
- Chế độ dùng kháng sinh cho các loại cầu khuẩn .
- Chế độ dùng kháng sinh cho Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) và các vi khuẩn gram âm khác.
+ Nên dùng loại Penicillin có phổ rộng (Penicillin mới): Ticarcillin hoặc Piperacillin), hoặc Cephalosporin thế hệ 3, hoặc Imipenem.
+ Phối hợp với Aminoglycoside.
Bảng : Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn.
|
Loại vi khuẩn |
Chế độ |
Thời gian |
Lưu ý |
|
Liên cầu viridant, bovis |
1.Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg mỗi 12 giờ TM, hoặc:
2.Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ kết hợp Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ (chỉ cho 2 tuần đầu), hoặc:
3.Penicillin G 4 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc:
4.Ceftriaxone 2 g tiêm TM hoặc TB 1 lần trong ngày, hoặc: 5.Vancomycine 10 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ. |
4 tuần
4 tuần
4 tuần
4 tuần
|
Chế độ chuẩn, cho bệnh nhân < 65 tuổi, không có suy thận, không có biến chứng. Cho bệnh nhân có biến chứng hoặc liên cầu kháng Penicillin mức độ vừa.
Cho bệnh nhân > 65 tuổi, có suy thận.
Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. Cho bệnh nhân bị dị ứng với nhóm Lactamine. |
|
Enterococ-cusvà các cầu khuẩn kháng Penicillin |
1.Ampicillin 2g tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 8 giờ, hoặc:
2.Vancomycine 15 mg/kg, tiêm TM mỗi 12 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ. |
4-6 tuần
4-6 tuần |
4 tuần thường đủ cho các trường hợp có triệu chứng < 3 tháng.
Cho các trường hợp dị ứng với Penicillin. |
Bảng. Lựa chọn kháng sinh cho các loại cầu khuẩn (tiếp theo).
|
Tụ cầu vàng (S. aureus) |
1.Nafcillin 1,5 g, tiêm TM mỗi 4 giờ, hoặc: 2.Như trên kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày, hoặc:
3. Cefazolin 2 g tiêm TM mỗi 8 giờ, hoặc: 4.Vancomycin 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ. |
4-6 tuần 4-6 tuần
4-6 tuần 4-6 tuần |
Chế độ chuẩn.
Cho bệnh nhân nhiễm tụ cầu nặng.
Dị ứng với Penicillin.
Dị ứng với Penicillin và Cephalosporins; cho loại tụ cầu kháng với Methicillin. |
|
Liên cầu nhóm A, Liên cầu pneumon -iae |
1.Penicillin G, 2 triệu đv tiêm TM mỗi 6 giờ, hoặc 2.Cefazolin, 1 g tiêm TM mỗi 8 giờ.
|
2-4 tuần 2-4 tuần |
|
|
Nhóm HACEK |
1.Ampicillin 2 g, tiêm TM mỗi 4 giờ kết hợp với Gentamycin 1 mg/kg TM mỗi 12 giờ, hoặc 2.Ceftriaxone 1-2 g tiêm TM hoặc tiêm bắp 1 lần trong ngày. |
4 tuần 4 tuần |
Gentamycin có thể ngừng nếu vi khuẩn nhạy cảm với Ampicillin.
Cho bệnh nhân bị dị ứng với Penicillin. |
- Điều trị VNTM do nấm:
+ Dùng Amphotericin B, có thể kết hợp với Flucytosine.
+ Amphotericin B: hoà trong Dextro 5% truyền TM trong 2-4 giờ với liều 0,5 mg/kg/ngày.
+ Thuốc có độc tính nhiều đến thận.
+ Flucytosine có độc tính làm ức chế tuỷ xương, cần theo dõi công thức máu khi điều trị thuốc này.
+ Sau khi dùng thuốc 1-2 tuần nên tính đến việc phẫu thuật thay van.
+ Một số thuốc dạng uống như: Fluconazole hoặc Itraconazole có thể dùng phối hợp.
b. Điều trị ngoại khoa: thực hiện tại cơ sở chuyên khoa sâu tim mạch có trung tâm mổ tim.
Bảng :Chỉ định phẫu thuật khi VNTMNK.
|
Chỉ định rõ ràng: - Suy tim không khống chế được do tổn thương van. - Van nhân tạo không ổn định. - Không khống chế được hoặc không thể khống chế được nhiễm khuẩn(ví dụ do nấmhoặc Enterocuccus kháng thuốc kháng sinh). - Tắc mạch tái phát. |
|
Chỉ định tương đối: - Tổn thương lan rộng quanh van (dò, ápxe). - Tổn thương van tự nhiên sau khi đã điều trị tối ưu. - VNTMNK mà cấy máu âm tính có sốt dai dẳng không giải thích được. - Mảnh sùi to (>10mm) với nguy cơ tắc mạch cao. |
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
