Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Phần 1)

1. ĐỊNH NGHĨA

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tổn thương nhiễm trùng hiện diện tại nội mạc cơ tim, hay trên các cấu trúc nhân tạo trong tim (van nhân tao, vật liệu nhân tạo khác..). Biểu hiện tổn thương đặc hiệu dạng sùi(vegetation). Đây làtổn thương hình thành với sự hình thành của fibrin, tiểu cầu, vi khuẩn tăng sinh, hay nấm. Nguyên nhân thường gặp nhất là là do vi khuẩn và phạm vi bài này chỉ đề cập đến vi nội tâm mạc bán cấp do vi khuẩn.

2. NGUYÊN NHÂN

- Vi khuẩn gây bệnh

Streptocoques nhiều nhất khoảng trên 40%
Staphylocoques chiếm khoảng 40% đang có xu hướng tăng dần do canthiệp ngoại khoa ngày càng nhiều và phức tạp hơn.

- Các vi khuẩn khác:

Escherichia Coli, Trực khuẩn gram âm, nhóm HACEK (Haemophilus spp, Actinobacillus actinomycetercomitants, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp, Kingella kingae)

Bảng 1. Định hướng tác nhân gây bệnh dựa vào đường vào của vi khuẩn

Đường vào	Tác nhân vi khuẩn gợi ý
Răng miệng	Streptocoque
Ruột	Streptocoque bovis, enterocoque
Tai mũi họng	Streprocoque
Đường tiết niệu	Enterocoque
Sinh dục	Enterocoque, staphylocoque
Da- thủ thuật catherter	Staphylocoque
Phẫu thuật tim, mạch máu lớn	Staphylocoque, trực quẩn gram âm

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Bệnh sử:

Trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, hay bệnh nhân mà khi khám lâm sàng nghe được tiếng thổi ở tim có xuất hiện các triệu chứng dưới đây thì cần nghĩ đến viêm nội tâm mạc:

Sốt kéo dài trên 8 ngày mà chưa tìm được nguyên nhân chính xác
Mệt mỏi, và tổng trạng chung của bệnh nhi giảm sút
Thay đổi tiếng tim
Lách lớn hay có sang thương da nghi ngờ
Sốt lại sau khi ngưng kháng sinh
Sốt trong vòng 2 tháng sau khi phẫu thuật tim hay tim mạch can thiệp

3.2. Thể lâm sàng

- Thể kinh điển với sốt kéo dài:

- Thể bệnh âm ỉ

- Thể biến chứng:

Các biến chứng tại tim
Các biến chứng ngoài tim:

- Thể sau phẫu thuật tim: Gặp trên bệnh nhân có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể hay chỉ phẫu thuật tạm thời, dưới 2 tháng sau mổ tim

3.3. Cận lâm sàng:

- Bilan ban đầu: Huyết đồ, CRP, chức năng gan, ion đồ, nước tiểu 10 thông số, phức hợp miễn dịch lưu hành, X quang phổi và ECG.

- Cấy máu cần lưu ý như sau:

Trước khi cho kháng sinh kể cả kháng sinh uống nếu được.
Lặp lại: 3-6 lần trong 24-48 giờ
Khi sốt cao hay rét run, nếu không thì chia đều trong 24 giờ
Cấy trên cả hai môi trường yếm khí và kỵ khí, nếu cần thiết cần cấy trên môi trường được làm giàu.
Giữ lâu hơn bình thường trên môi trường nuôi cấy
Trên môi trường làm giàu vi khuẩn nếu như có kháng sinh trước đó.

- Kháng sinh đồ và nồng độ ức chế vi khuẩn tối thiểu.

- Làm xét nghiệm tìm kiếm đường vào: Nước tiểu, họng, những sang thương ghi nhận được khi thăm khám lâm sàng

- PCR bệnh phẩm khi bệnh nhân phẫu thuật

- Huyết thanh chẩn đoán Coxiella burnetii (sốt Q)

- Siêu âm tim

Đóng vai trò cơ bản giúp chẩn đoán, điều trị (can thiệp ngoại khoa?), tiên lượng và theo dõi diễn tiến bệnh.

Siêu âm tim qua đường thực quản khi cần thiết chẩn đoán các biến chứng ap-xe quanh van.

- Bilan mở rộng để tìm các biến chứng nhồi máu hay phình mạch dạng nấm thực hiện tùy theo gợi ý lâm sàng: chụp CT scanner sọ não, bụng hay ngực

3.4.Tiêu chuẩn chẩn đoán

Chẩn đoán viêm nội tâm mạc theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke.

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc

Chắc chắn có viêm nội tâm mạc

Tiêu chuẩn tổ chức học:

Hiện diện vi khuẩn khi nuôi cấy hay xét nghiệm mô học của sùi, tổ chức thuyên tắc hay ap-xe trong tim

Tổn thương bệnh lý chứng tỏ có viêm nội tâm mạc hoạt động khi làm xét nghiệm tổ chức học

Tiêu chuẩn lâm sàng:

2 tiêu chuẩn chính hoặc (1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ) hoặc 5 tiêu chuẩn phụ.

Có thể có viêm nội tâm mạc

Có những dấu hiệu gợi ý viêm nội tâm mạc nhưng không đủ nằm trong tiêu chuẩn của chắc chắn viên nội tâm mạc hay loại trừ

Viêm nội tâm mạc được loại trừ

Khi có một chẩn đoán khác giải thích được các triệu chứng hiện diện trên bệnh nhi

Mất đi các triệu chứng đã được cho là viêm nội tâm mạc ở bệnh nhi không dùng kháng sinh hay mới chỉ dùng kháng sinh dưới 4 ngày

Không khi nhận được tổn thương dạng viêm nội tâm mạc khi phẫu thuật hay tử thiết ở bệnh nhi không dùng kháng sinh hay mới chỉ dùng kháng sinh dưới 4 ngày.

Tiêu chuẩn chính

- Cấy máu dương tính.

Cấy máu trở thành tiêu chuẩn chính khi thỏa mãn

2 lần cấy máu mọc lên một loại vi khuẩn điển hình gây viêm nội tâm mạc ví dụ: streptococcus viridants, staphylococcus aureus hay nhóm HACEK. Staphylococcus aureus mắc phải tại cộng đồng hay enterococci trong trương hợp không có ổ nhiễm khuẩn tiên phát.

Hoặc

Cấy máu mọc lên thường xuyên (trong 2 lần cấy liên tiếp với mẫu máu được lấy cách nhau 12 giờ và 3 hoặc hơn các mẫu máu liên tiếp nhau với khoảng cách lần lấy máu đầu tiên và cuối cùng cách nhau trên 1 giờ) với mộtloại vi khuẩn thường gây viêm nội tâm mạc.

Thương tổn nội mạc khi siêu âm tim: có sùi, ap-xe quanh van, có hở quanh van nhân tạo mới khi so sánh với các lần siêu âm trước

Lâm sàng xuất hiện tiếng thổi hởvan mới khi so sánh với các lần thăm khám trước đó

Tiêu chuẩn phụ

Đối tượng nguy cơ của viêm nội tâm mạc hay người nghiện ma túy

Sốt trên 38 độ C

Sang thương mạch máu: thuyên tắc mạch, phình mạch dạng nấm, nhồi máu phổi, xuất huyết kết mạc, xuất huyết não

Sang thương do phức hợp miễn dịch lưu hành: viêm cầu thận cấp, nốt Osler, dấu hiệu Roth, thương tổn Janeway, dương tính yếu tố thấp

Cấy máu mọc vi khuẩn như không đủ điều kiện để trở thành tiêu chuẩn chính, huyết thanh dương tính với một loại vi khuẩn có thể gây viêm nội tâm mạc

Siêu âm gợi ý nhưng không đủ tiêu chuẩn để trở thành tiêu chuẩn chính

4. ĐIỀU TRỊ

Bao gồm điều trị nội khoa và ngoại khoa

Cấp 1: khi nghi ngờ bệnh nhân có viêm nội tâm mạc cần làm các xét nghiệm ban đầu và hội chẩn chuyên khoa

Cấp 2: Điều trị nội khoa

- Kháng sinh liệu pháp

Cần phải dùng kháng sinh phối hợp, diệt khuẩn, thích hợp với vi khuẩn gây bệnh theo kháng sinh đồ, đường tĩnh mạch, kéo dài từ 4 đến 6 tuần với nồng độ huyết thanh hiệu quả.

Kháng sinh ban đầu trước khi có kháng sinh đồ có thể sử dụng Amoxicillin 200mg/kg/ngày + gentamycin 3mg/kg/ngày
Trên bệnh nhân có tổn thương da hay hậu phẫu mổ tim Oxacillin 200mg/kg/ngày hay vancomycin 60mg/kg/ngày
Kháng sinh được điều chỉnh theo kháng sinh đồ và vị trí thuyên tắc.

Điều trị các biến chứng của bệnh và do quá trình

4.1.Theo dõi điều trị

- Lâm sàng: đường biểu diễn nhiệt độ, tổng trạng, tiếng tim, tình trạnghuyết động (nhịp tim, huyết áp, nước tiểu), đường đi mạch máu tìm hiện tượng thuyên tắc, dấu hiệu thần kinh.

- Sinh học: huyết đồ, CRP, thận gan

- Vi khuẩn: cấy máu, nồng độhuyết thanh của kháng sinh

- Tim mạch: X quang, ECG, siêu âm tim theo dõi diễn tiến sùi và đánh giábiến chứng.

4.2. Chỉ định điều trị ngoại khoa còn tranh cãi tuy nhiên tỷ lệ can thiệp ngoại khoa sớm ngày càng tăng lên:

- Suy tim dai dẳng đã được điều trị nội khoa tích cực.

- Nhiễm khuẩn huyết không khống chế được: đối với những trường hợp cấy máu dương tính mà sau khi sử dụng kháng sinh 7 ngày cấy máu kiểm tra vẫn còn vi khuẩn thì cần hội chẩn ngoại khoa.

- Huyết khối nhiều chỗ đặc biệt là nhồi máu hệ thống

- Đường kính sùi trên 10mm di động mạnh ở buồng tim trái.

- Áp-xe quanh van, tổ chức cạnh van hay làm mủ khu trú trong cơ tim với rối loạn dẫn truyền.

5. BIẾN CHỨNG

Các biến chứng có thể gặp trong thời gian điều trị: shock tim, phù phổi cấp, block nhĩ thất hoàn toàn, tình trạng nhiễm trùng huyết không khống chế dược, thương tổn van nặng hơn, các biến chứng trên vật liệu sinh học thay thế đang dùng trên bệnh nhi.

6. DỰ PHÒNG

6.1. Nguyên tắc chung:

- Phát hiện và điều trị sớm tất cả các loại nhiễm khuẩn

- Điều trị ngoại khoa triệt để các bệnh tim bẩm sinh

- Vệ sinh cá nhân và dinh dưỡng tốt

- Sử dụng kháng sinh trước khi làm thủ thuật. Kháng sinh phụ thuộc vào cơ địa, đường vào và vi khuẩn.

6.2. Đối tượng cần dự phòng

- Đối với các can thiệp răng miệng

Nhổ răng
Phẫu thuật quang răng
Cấy răng giả
Điều trị tủy răng
Đặt dụng cụ chỉnh nha
Chích gây tê tại chỗ trong dây chằng
Lấy cao răng

- Đối với phẫu thuật có nguy có khác

Bảng 3: Kháng sinh dùng một lần trước khi làm thủ thuật 1 giờ

Đối tượng	Thuốc	Đường dung và liều lượng
Không dị ứng betalactam	Amoxicillin	75mg/kg uống
Dị ứng với betalactam	Pristinamycin	25mg/kg uống