3. Các biện pháp phòng ngừa để làm giảm đến mức tối thiểu lây truyền trong trường hợp các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti ở bệnh nhân COVID-19
Các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti (aerosol) làm cho nhân viên y tế có nguy cơ lây nhiễm cao. Các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti bao gồm hút đường thở, nội soi phế quản, đặt nội khí quản, mở khí quản và hồi sức tim phổi. Trong một ấn phẩm gần đây, WHO cũng kể cả trợ thở không xâm lấn (NIV). Bất cứ khi nào có thể, các thủ thuật này nên được thực hiện trong phòng áp suất âm với tối thiểu là 12 trao đổi không khí mỗi giờ hoặc ít nhất là 160 L/s-1 cho mỗi bệnh nhân tại các cơ sở thông gió tự nhiên, theo hướng dẫn của WHO.
Nhân viên y tế thực hiện các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti (aerosol) phải mặc áo choàng không thấm nước dài tay, đeo găng tay không vô trùng (non-sterile ?) kép, mắt kính bảo hộ (có chắn hai bên) và khẩu trang phòng độc bảo đảm mức độ bảo vệ bằng hoặc cao hơn N95/FFP2 (bảng 2). Tài liệu do Trung tâm Phòng Chống Dịch Bệnh Châu Âu ban hành đề nghị khẩu trang FFP3 cho các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti (bảng 3).
Các khuyến cáo thực hành cho các nhóm săn sóc đặc biệt và gây mê được một nhóm các nhà gây mê Canada cũng đề nghị các biện pháp bổ sung sau đây cho đặt nội khí quản.
+ Ưu tiên đặt nội khí quản sớm theo kế hoạch thay vì đặt nội khí quản cấp cứu, có nguy cơ lây nhiễm cao.
+ Nếu có thể, tránh trợ thở khẩu trang - bóng (bag-mask ventilation).
+ Đảm bảo gây mê bệnh nhân đúng mức.
+ Giảm số nhân viên y tế trong phòng chỉ còn thành viên thiết yếu.
+ Cung cấp tất cả các thiết bị và các thuốc men cần thiết trong phòng, không sử dụng xe đẩy.
Tài liệu này cũng đề nghị đeo một tấm che chắn bên ngoài mắt kính bảo hộ để đảm bảo hai lần bảo vệ. Các nhà gây mê Canada đề nghị xem xét việc sử dụng khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực (powered air purifying respirators - PAPRs) cho các thủ thuật nguy cơ cao (Hình 1). Khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực (PAPR) sử dụng quạt chạy bằng pin để dẫn không khí qua bộ lọc cho phép người đeo hít thở qua khẩu trang hoặc nón thở. Khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực (PAPR) có thể bảo vệ tốt hơn FFP2, ngay cả khi không có bằng chứng về việc so sánh các trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) này về mặt lây truyền vi rút. Tuy nhiên, việc sử dụng khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực (PAPR) bất lợi bởi chi phí cao và liên lạc khó khăn do tiếng ồn của quạt. Một nguy cơ khác phải được xem xét là xác suất nhiễm trùng cao trong lúc cởi trang bị, điều này khiến cần phải có nhóm người thành thạo giúp nhân viên y tế.
HÌNH 1
Mẫu khẩu trang phòng độc làm sạch không khí có trợ lực.
Các biện pháp phòng ngừa cụ thể hơn do Hội Lồng ngực Trung Quốc cung cấp đưa ra thêm những đề nghị đối với việc điều trị và hỗ trợ thở máy cho bệnh nhân COVID-19.
+ Không sử dụng máy tạo ẩm trong liệu pháp oxy truyền thống.
+ Bệnh nhân phải đeo khẩu trang y tế để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng phòng bệnh.
+ Trong quá trình sử dụng ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), đảm bảo đặt đúng vị trí của ống thông mũi (phải được nhét hoàn toàn vào lỗ mũi và được cố định bằng dây thun vào đầu bệnh nhân để làm giảm đến mức tối thiểu thất thoát). Đặt khẩu trang y tế lên ống thông mũi (hình 2).
+ Trong trợ thở không xâm lấn (NIV), sử dụng vòng hai chi (double-limb circuit) với khẩu trang không thông hơi (non-vented mask). Đặt ba bộ lọc cho mỗi máy thở: giữa cổng thở ra và máy thở; giữa cổng hít vào và máy thở; và một bộ lọc khác gần khẩu trang của bệnh nhân. Một giao diện có nguy cơ phát thải giọt bắn li ti thấp nhất là nón thở có đệm cổ bơm hơi.
+ Nếu cần trợ thở khẩu trang - bóng, đặt một bộ lọc giữa van bóng và khẩu trang hoặc ống nội khí quản để làm giảm nhiễm trùng qua không khí.
+ Sử dụng vòng kín trong trường hợp cần hút.
+ Sử dụng trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) khi soi phế quản.
+ Đảm bảo bệnh nhân đội mũ có che mắt để giảm nguy cơ nhiễm trùng mặt (chảy nước mắt) khi nội soi phế quản. Đặt ống hút vào khoang miệng của bệnh nhân để tạo áp lực âm tại chỗ, làm giảm các giọt bắn nhỏ do bệnh nhân phóng ra. Che miệng bệnh nhân bằng khẩu trang. Mạch hút phải được đóng kín. Nếu bệnh nhân được trợ thở không xâm lấn (NIV), hãy tiếp cận qua lỗ trên khẩu trang của bệnh nhân.
+ Nên tắm sau khi cởi quần áo, kể cả khử trùng tai và miệng.
HÌNH 2
Đặt đúng vị trí ống thông mũi lưu lượng cao. Ở bên trái, vị trí đúng của các ống thông. Ống thông mũi phải được nhét hoàn toàn vào lỗ mũi, các dây thun phải được cột vào đầu bệnh nhân, nên tránh gập ống gần giao diện. Ở bên phải, vị trí của một khẩu trang y tế bên trên ống thông mũi lưu lượng cao.
HÌNH 3
Vị trí của bộ lọc trong trợ thở khẩu trang - bóng.
HÌNH 4
Các biện pháp phòng ngừa do Hội Lồng ngực Trung Quốc cung cấp đối với nội soi phế quản. Cho bệnh nhân đội mũ có che mắt, đặt ống thông hút vào khoang miệng của bệnh nhân và che miệng bệnh nhân bằng khẩu trang y tế.
HÌNH 5
Các biện pháp phòng ngừa do Hội Lồng Ngực Trung Quốc cung cấp đối với nội soi phế quản trong khi trợ thở không xâm lấn hoặc xâm lấn. Sử dụng lỗ trên khẩu trang của bệnh nhân hoặc giá treo.
Kết luận
Theo các bằng chứng, khoảng 20% những bệnh nhân COVID-19 phát sinh bệnh nặng hoặc nguy kịch (Hội chứng suy hô hấp ở người lớn - Adult Respiratory Distress Syndrome ARDS), trong đó 19 đến 32% các trường hợp cần được hỗ trợ hô hấp. Liệu pháp oxy, ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC), áp suất đường thở dương liên tục (CPAP) và trợ thở không xâm lấn (NIV) là các phương pháp hỗ trợ không xâm lấn có nguy cơ cao phân tán giọt bắn li ti, đặc biệt là trong các môi trường không được bảo vệ. Biết được khoảng cách thở ra của các phương pháp khác nhau này cho phép chúng ta chọn các nguy cơ thấp nhất (ví dụ: nón thở có đệm cổ bơm hơi) và thực hiện các lưu ý cần thiết (ví dụ: đặt ống thông mũi lưu lượng cao (HFNC) đúng cách). Mặc dù có nguy cơ lây nhiễm cao trong các thủ thuật này, bằng chứng cho thấy rằng việc tuân thủ các chỉ dẫn sử dụng trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng ở nhân viên y tế. Trong một nghiên cứu trường hợp có kiểm soát (case-control) được thực hiện trong dịch SARS ở Hồng Kông, đã khảo sát việc cá nhân sử dụng hiệu quả các trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) (găng tay, áo choàng dùng một lần, mắt kính bảo hộ và khẩu trang), không một ai trong số các nhân viên sử dụng tất cả các biện pháp này nhiễm vi rút, trong khi tất cả các nhân viên bị nhiễm đã bỏ qua ít nhất một biện pháp. Do nguy cơ phát ra nhiều giọt bắn nhỏ (droplet), các thủ thuật phát sinh giọt bắn li ti đòi hỏi nhân viên y tế đề phòng cẩn thận hơn.
Nguồn: European Respiratory Review
https://err.ersjournals.com/content/29/155/200068
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
