Đồng chi trả bảo hiểm là gì ?

Đồng chi trả bảo hiểm là số tiền mà công ty bảo hiểm và người tham gia cùng trả cho một sự cố. Tỷ lệ chi trả được quy định theo một tỷ lệ, được thỏa thuận và ghi rõ trong Hợp Đồng. Với đồng chi trả cho bảo hiểm, người tham gia có thể chủ động sử dụng một phần hoặc toàn bộ số tiền bảo hiểm trước khi xảy ra sự kiện.

Đồng chi trả cho bảo hiểm y tế

Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả: Đây là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. Ví dụ: Anh A thuộc đối tượng có thẻ BHYT với mức hưởng 80% thì anh A phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

Yêu cầu chi trả thường xảy ra theo nhiều tình huống ví dụ như thực hiện các ca phẫu thuật. Chi trả bằng bảo hiểm giúp hỗ trợ những loại chi phí đắt đỏ một cách nhanh chóng. Đồng chi trả cũng có thể được sử dụng để trang trải chi phí không được bảo hiểm. Bao gồm phí xét nghiệm, loại thuốc hoặc dịch vụ chăm sóc ngoại trú.

Tuy nhiên, việc yêu cầu đồng chi trả bằng bảo hiểm y tế cần được thực hiện theo các điều khoản và điều kiện của hợp đồng, và số tiền còn lại trong hợp đồng sẽ bị giảm đi tương ứng với khoản tiền được chi trả trước. Điều này có thể ảnh hưởng đến quyền lợi bảo hiểm trong tương lai và nhu cầu bảo hiểm cho những rủi ro khác.

Đồng chi trả bằng bảo hiểm y tế là một công cụ hữu ích trong việc giải quyết các khó khăn tài chính liên quan đến y tế. Tuy nhiên, trước khi tham gia hợp đồng này, người tham gia nên tìm hiểu kỹ lưỡng và thảo luận với chuyên gia bảo hiểm để hiểu rõ các điều khoản và lựa chọn phù hợp nhất cho nhu cầu cá nhân của mình.

Điều kiện để hưởng chi trả 100% bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế, người tham gia bảo hiểm y tế cần đáp ứng các điều kiện sau:

• Tham gia BHYT liên tục nhiều hơn 5 năm
• Có số tiền đóng chi trả cho khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở
• Khám/chữa bệnh đúng tuyến

Khi đã đáp ứng được các điều kiện trên, người tham gia sẽ được hỗ trợ chi trả 100% phí khám bệnh. Phạm vi được hưởng bảo hiểm 100% bao gồm:

• Không phải đóng tiền đồng chi trả tại cơ sở khám chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
• Nếu có các lần khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh khác hoặc đồng chi trả tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, người bệnh sẽ được chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận Giấy xác nhận không đồng chi trả trong năm đó.

Nếu số tiền đồng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục đến cuối năm. Người được bảo hiểm cần trả 5% hoặc 20% chi phí khám hoặc điều trị đúng tuyến sau khi nhận được Chứng nhận không đồng chi trả.

Cách tính đồng chi trả bảo hiểm nói chung

Cách để tính đồng chi trả bảo hiểm là gì và sẽ có quy định ra sao. Nó thường được xác định trong các điều khoản và điều kiện của Hợp Đồng. Các công ty có thể chọn tính theo những cách sau:

• Tính theo giá trị của đối tượng bảo hiểm: Trong bảo hiểm tài sản, đồng chi trả thường dựa trên giá trị thực của tài sản bị thiệt hại hoặc mất mát. Tùy thuộc vào mức độ thiệt hại cũng như điều khoản quy định để nhận bồi thường 1 phần hoặc toàn bộ giá trị tài sản.
• Tính theo số tiền bảo hiểm: Một vài loại bảo hiểm sẽ chấp thuận chi trả dựa trên tổng số tiền bảo hiểm đã mua. Khi người tham gia cần hỗ trợ chi trả khi bị tai nạn, họ có thể yêu cầu nhận tiền bồi thường từ phía công ty.
• Tính theo mức đóng bảo hiểm: Trong một số loại bảo hiểm, đồng chi trả có thể dựa trên mức phí bảo hiểm đã đóng. Khi người tham gia yêu cầu bồi thường, họ có thể nhận được một phần hoặc toàn bộ số tiền phí bảo hiểm đã đóng trong quá khứ.

Ví dụ : Người bệnh sử dụng loại thuốc A giá tiền là 7.800.000 đồng. Tỷ lệ thanh toán BHYT 50%, nguồn thanh toán (BHYT chi trả : 3.120.000 đồng, người bệnh cùng chi trả 4.680.000 đồng) với 10 lần điều trị trong năm thì người bệnh đã chi tổng số tiền là 46.800.000 đồng. Vậy số tiền người bệnh cùng chi trả là bao nhiêu? Cách tính như thế nào? Người bệnh được nhận lại bao nhiêu sau khi trừ 6 tháng lương cơ sở ? 

Điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia BHYT được hưởng 100% chi phí KCB khi đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay là 8.940.000 đồng);

- Đi KCB đúng tuyến.

Về nguyên tắc, khi người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó gồm những khoản sau:

- Phần Quỹ BHYT trả (95% hoặc 80%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia;

- Phần người tham gia BHYT phải cùng chi trả (5% hoặc 20%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT: đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm;

- Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: người tham gia phải tự chi trả chi phí này.

=> Như vậy, đối với trường hợp ví dụ: thuốc A có tỷ lệ thanh toán BHYT là 50%, mức hưởng của bạn là 80%, đi KCB đúng tuyến thì phần chi phí bệnh nhân cùng chi trả khi sử dụng thuốc A là: 7.800.000 x 50% x (100% - 80%) = 780.000 đồng

Sau 10 lần sử dụng thuốc A thì số tiền cùng chi trả của bạn là 7.800.000 đồng. Phần chi phí này được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm. Như vậy, người đó chưa đủ điều kiện để được cấp Giấy chứng nhận miễn cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm theo quy định nêu trên.