Nhồi máu cơ tim có ST chênh và không ST chênh

Thuật ngữ “nhồi máu cơ tim có ST chênh” (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) được hiểu đầy đủ là nhồi máu cơ tim có ST chênh lên. Còn “nhồi máu cơ tim không ST chênh” (Non ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) nghĩa là đoạn ST không chênh hoặc chênh xuống. Đây là các dấu hiệu cơ bản trên ECG giúp gợi ý bệnh lý mạch vành tim. Vậy vấn đề đặt ra là tại sao trong nhồi máu cơ tim, đều có sự hủy hoại tế bào cơ tim và giải phóng men tim nhưng 1 bên có ST chênh, 1 bên thì không?

1. Giải phẫu động mạch vành tim

Tim được cấp máu từ 2 nguồn: động mạch vành trái và động mạch vành phải xuất phát ở gốc động mạch chủ qua trung gian là những xoang Valsalva, chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định.

Động mạch vành trái (LCA): Sau khi chạy một đoạn ngắn (thân chung ĐMV trái) giữa động mạch phổi và nhĩ trái, LMCA chia ra thành 2 nhánh: động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ (LCx).

+ LAD chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo.

+ Động mạch mũ: chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò rất thay đổi tùy theo sự ưu năng hay không của ĐMV phải, cấp máu cho thành bên của thất trái.

Động mạch vành phải (RCA): Có nguyên ủy từ xoang Valsalva trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải. Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch phễu) rồi vòng ra bờ phải chia thành nhánh động mạch liên thất sau và quặt ngược thất trái.

2. STEMI và NSTEMI

Tại sao trong nhồi máu cơ tim, đều có sự hủy hoại tế bào cơ tim, giải phóng men tim nhưng có trường hợp ST chênh, có trường hợp lại không? Khi cục máu đông đủ lớn, duy trì vài phút, đủ để gây tắc nghẽn mạch vành khiến tế bào cơ tim bị hoại tử do thiếu máu nuôi. Khi tế bào cơ tim chết có nghĩa là có nhồi máu cơ tim.

(1) Nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI): xảy ra khi động mạch vành bị block hoàn toàn, một lượng lớn tế bào cơ tim được cung cấp máu bởi động mạch vành đó bị chết.

(2) Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI): xảy ra khi sự block động mạch vành chỉ một phần, đủ để làm tổn thương tế bào cơ tim nhưng không rộng rãi như trong STEMI, chỉ nhồi máu vùng cơ tim sát nội tâm mạc – vùng nằm sâu nhất và chịu áp lực thì tâm thu lớn nhất -> ST chênh xuống hoặc không chênh.

Như vậy, sự khác nhau giữa ST chênh và không chênh lên là do sự tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn mạch vành. Tắc nghẽn hoàn toàn sẽ gây nhồi máu toàn bộ thành cơ tim, ST chênh vòm lên, nếu để lâu không can thiệp sẽ dẫn tới hoại tử thành cơ tim, xuất hiện Q hoại tử trên ECG. Còn tắc nghẽn không hoàn toàn thì chỉ nhồi máu dưới nội tâm mạc, ST chênh xuống hoặc không chênh, T đảo ngược và không có Q hoại tử.

3. Triệu chứng của nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

Lâm sàng: Khoảng 20% các trường hợp nhồi máu cơ tim là thầm lặng, thoáng qua, người bệnh thường không có triệu chứng gì hoặc các triệu chứng không rõ ràng dẫn đến không nhận ra bệnh, đặc biệt thường thấy ở bệnh nhân tiểu đường. Đau thắt ngực không ổn định là một trong các biểu hiện của nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Các triệu chứng có thể xảy ra ở nhồi máu cơ tim không ST chênh lên như:

Triệu chứng cơ năng: Thường xuất hiện vài ngày đến vài tuần trước khi xảy ra nhồi máu cơ tim.
- Đau tức, nặng sau xương ức, lan ra ở lưng, cánh tay, hàm, vai,... đau nghiêm trọng với thời gian kéo dài.
- Khó thở, đặc biệt là ở người lớn tuổi.
- Vã mồ hôi, da nhợt nhạt.
- Sợ hãi, bồn chồn.
- Nôn, buồn nôn thường gặp ở nhồi máu cơ tim thành dưới.
- Cơn đau có thể giảm nhẹ khi nghỉ ngơi hoặc dùng nitroglycerin.
- Suy nhược, phù phổi, sốc, loạn nhịp tim.
- Tím trung ương hoặc ngoại biên.
- Mạch yếu, huyết áp thay đổi.
- Có thể ngất.
Triệu chứng thực thể: Khoảng 15% bệnh nhân có đau thành ngực, nghe tim có tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.
Cận lâm sàng:
- Có tăng men tim trong máu: Nồng độ Troponin I hoặc Troponin T và CK tăng.
- Trên điện tâm đồ, không có sự chênh lên của đoạn ST, có sự thay đổi đoạn ST như chênh xuống, đảo ngược sóng T.

4. Triệu chứng nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Đau ngực tương tự đau thắt ngực nhưng nặng và kéo dài hơn; không giảm hoàn toàn khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin, thường kèm theo nôn, vã mồ hôi, và cảm giác lo lắng. Tuy nhiên, khoảng 25% trường hợp nhồi máu không có biểu hiện lâm sàng.
Thăm khám thực thể nhồi máu cơ tim ST chênh lên
Xanh xao, vã mồ hôi, nhịp tim nhanh, T4, rối loạn hoạt động cơ tim có thể gặp.
Nếu có suy tim sung huyết, có thể nghe tiếng ran và T3. Tĩnh mạch cổ nổi thường thấy trong trường hợp nhồi máu thất phải.
ECG
- ST chênh lên, theo sau bởi (nếu không được tái tưới máu ngay) sóng T đảo ngược, sau đó xuất hiện sóng Q sau khoảng vài giờ