ĐAU BỤNG: ĐÁNH GIÁ TỪNG BƯỚC

I. Đau bụng cấp:

1. Đau bụng cấp có rất nhiều chẩn đoán khác nhau. Mức độ nặng của bệnh thay đổi từ đe dọa tính mạng đến vô hại. Đánh giá một cách hiệu quả để nhận ra nhanh chóng những bệnh nhân bệnh nguy kịch và chỉ định những xét nghiệm trúng đích và phù hợp để nhận diện những tình trạng bệnh lý nghiêm trọng tiềm ẩn. Những nguyên nhân gây ra đau bụng cấp được liệt kê dươi đây. Những số trong ngoặc tương ứng với những vùng khác nhau củabụng, được thể hiện ở hình 4.1, nơi mà cơn đau nổi bật, điển hình nhất:

• viêm túi mật/đường mật (1)

• đau quặn mật (1,2)

• viêm gan (1,2)

• viêm phổi (1 hoặc 3)

• loét đường tiêu hóa/viêm dạ dày (2)

• hồi chứng vành cấp (2)

• viêm tụy (2,5)

• vỡ phình động mạch chủ bụng (2,5)

• vỡ lách (3,lan ra)

• sỏi thận (4,7 hoặc 6,9)

• viêm thận bể thận (4 hoặc 6)

• viêm ruột thừa sớm (5,lan tỏa)

• viêm ruột thừa thành lập (7)

• viêm hồi tràng đoạn cuối,ví dụ: Crohn’sdisease,Yersina (7)

• viêm hạch mạc treo (7,lan tỏa)

• viêm túi thừa (7 hoặc 9)

• viêm đại tràng (7,8,9)

• thai ngoài tử cung (7,8,9)

• viêm nhiễm vùng chậu/lạc nội mạc tử cung (7,8,9)

• xoắn buồng trứng/vỡ u nang buồng trứng (7,8,9)

• nhiễm trùng đường tiểu dưới/ viêm bàng quang (????

• tắc ruột (lan tỏa)

• thủng ruột (lan tỏa)

• nhồi máu mạc treo (lan tỏa)

• viêm dạ dày ruột (lan tỏa bụng giữa và bụng trên)

• nhiễm toan ceton/tăng calci máu/cơn cường tuyến thượng thận cấp(lan tỏa)

• đau bụng chức năng (bất kỳ vùng và hướng lan).

2. Câu hỏi chìa khóa: Đặc điểm của đau là gì?

Đau tạng có nguồn gốc từ sự căng phồng các tạng rỗng.Nó được dẫn truyền bởi các sợi thần kinh tự động, vì vậy vị trí của nó tương ứng với nguồn gốc phôi thai học của cấu trúc bị ảnh hưởng.Cơn đau có tính chất âm ĩ điển hình và ít tính định khu, không liên quan vơi đề kháng và gồng cứng thành bụng. Đau quặn bụng thực sự phản ánh co thắt cơ trơn từng khoảng gián đoạn gây ra sự khó chịu kéo dài vài giây tới vài phút trước khi dịu xuống. Một số bất thường khác được gọi là “cơn đau quặn”, ví dụ: đau quặn thận, quặn mật, cơn đau thực sự tăng dần trong vài phút rồi đạt đỉnh, kéo dài vài giờ trước khi giảm.

Đau thành bắt nguồn từ sự kích thích và viêm ở phúc mạc thành và được dẫn truyền bởi các dây thần kinh thành. Nó rõ nét, định khu tốt, liên tục và thường xuyên liên quan với tăng cảm giác đau và đề kháng thành bụng. Sự lan rộng của viêm phúc mạc thành sẽ gây ra viêm phuc mạc toàn bộ. Đau phản ứng được cảm nhận ở vị trí xa nguồn cơn đau và tại nơi hội tụ của các sợi thần kinh tủy sống cùng mức. Đây có phải là một đáp ứng viêm toàn thân không? Nhiều nguyên nhân nghiêm trọng của đau bụng cấp hoặc có nguồn gốc hoặc thúc đẩy bởi một qúa trình viêm trong ổ bụng. Sự hiện diện của sốt, ↑CRP hoặc ↑WBC ưu thế bạch trung tính chỉ ra bệnh nhânđang có đáp ứng viêm toàn thân và có thể bằng cách đấy nó góp phần cho quá trình chẩn đoán. Ở một số bệnh nhân, sự hiện diện của nhưng yếu tố viêm có thể hổ trợ cho việc giải thích các triệu chứng không chắc chắc

II. Đau bụng mạn tính/từng giai đoạn

1. Đau bụng mạn tính rất phổ biến và là thách thức khi đánh giá. Hầu hêt bệnh nhân trẻ sẽ có rối loạn chức năng, ví dụ: hội chứng ruột kích thích, nhưng đánh giá cẩn thận ± xét nghiệm trúng đích được yêu cầu để loại trừ bệnh lý thực thể. Ở những bệnh nhân lớn tuổi với đau bụng mới, dai dẳng, ưu tiên là loại trừ bệnh lý ác tính

2.Các nguyên nhân:

a. Rối loạn dạ dày tá tràng

Bệnh loét đường tiêu hóa là một nguyên nhân phổ biến của dạ dày đau mạn tính vùng bụng trên. Hầu hết loét tá tràng và 70% loét dạ dày có thể quy cho nhiễm trùng H.pylori. Những yếu tố điển hình bao gồm, những đợt tái phát cảm giác bỏng rát, cảm giác cồn cào khó chịu liên quan với thức ăn (thay đổi), liên quan với triệu chứng khó tiêu ví dụ buồn nôn, ợ hơi, ợ nóng và giảm khi sử dụng kháng acid.

Viêm dạ dày không kèm loét có thể gây ra những triệu chứng tương tự.

Ung thư dạ dày thường gặp hơn ở bệnh nhân >55 tuổi, liên quan với những triệu chứng gồm khó nuốt, chán ăn sớm, sụt cân và nôn. Tất cả những bất thường kể trên được chẩn đoán tốt nhất bằng nội soi đường tiêu hóa.

b.Sỏi mật

Hầu hết sỏi mật không có triệu chứng. Đau quặn mật xảy ta khi có sỏi mật gây tắc nghẽn ống túi mật làm cằng túi mật, thường xảy ra 1-6 giờ sau bữa ăn, biểu hiện có thể đau sữa dội, mơ hồ một phần tư trên bên phải bụng hoặc thượng vị± lan ra lưng hoặc xương vai (xem hình 4.3). Cơn đau tăng dần sau vài phút, có thể kéo dài vài giờ trước khi giảm. Nó không ra vàng da,rối loạn chức năng gan hoặc những triệuchứng thực thể bất thường. SIêu âm có thể xác nhận sự hiệu diện của sỏi mật hoặc chứng minh thay đổi bệnh lý của túi mật.

Sỏi ống mật chủ có thể gây ra những đợt tái phát đau vùng bụng trên liên quan với vàng da tắc mật.

c.Đau kiểu tụy

Viêm tụy mạn gây ra đau vùng bụng trên một cách dữ dội thường lan ra sau lưng. Ở một số bệnh nhân, đau có tính hằng định và liên tục trong khi một số khác lại đau từng đợt được quan bao gồm: sụt cân, chán ăn, đái tháo đường (do suy nội tiết) và trong trường hợp bệnh tiến triển, có tiêu chảy phân mỡ (suy tụy ngoại tiết). Phần lớn các trường hợp là do uống rượu nhiều quá mức. Chẩn đoán thường thực hiện bằng CT nhưng nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có thể được yêu cầu trong nhưng ca khó. Không giống như viêm tụy cấp, amylase huyết tương thường không giúp chẩn đoán; ↑ elastase phân chỉ ra suy tụy ngoại tiết.

Ung thư tụy có thể gây ra cơn đau bụng dữa dội vùng bụng trên, la ra sau lưng và thường liên quan với suy mòn ± vàng da tắc mật.

d.Viêm đại tràng

Viêm đại tràng do bệnh Crohn hoặc viêm loét đại tràng có thể gây ra đau co thắt ở bụng dưới, thường liên quan với tiêu chảy phân máu. Viêm ruột non trong bệnh Crohn thường biểu hiện đau co thắt dai dẵng quanh rốn hoặc một phần tư trên bên phải ± tiêu

chảy (không phân máu) và khó chịu. Tắc nghẽn ruột non bán cấp do phù nề hoặc xơ hóa có thể dẫn tới đau quặn bụng sau bữa ăn. Tất cả những bất thường này cũng liên quan những biểu hiện ngoài ruột

Ung thư đại tràng

Đây là một ung thư phổ biến ở cả nam và nữ ,và có thể biểu hiện đau quặn vùng bụng dưới.Những biểu hiện quan trọng khác bao gồm sụt cân, thay đổi thói quen đại tiện, chảy máu trực tràng, thiếu máu thiếu sắt. Chẩn đoán thường thực hiện bằng nội soi đại tràng.

e. Rối loạn chức năng:

Những rối loạn này cực kỳ phổ biến, đặc biệt ở những người trưởng thành trẻ tuổi. Chẩn đoán dựa trên những biểu hiện lậm sàng điển hình trong bối cảnh không có bệnh lý thức thể rõ ràng. Khó tiêu không do loét gây ra nhưng triệu chứng có thể tương tự với loét tiêu hóa. Nội soi đường tiêu hóa trên và sinh thiết cơ cho kết quả bình thường.

Hội chứng ruột kích thích gây ra đau bụng, giảm khi đại tiện hoặc liên quan tới thay đổi thói quen đại tiện. Tiêu chuẩn chẩn đoán ở. Những triệu chứng có xu hướng lặp lại, những đợt ngắt quảng và thường nặng lên bởi căng thẳng tâm lý.

f.Bất thường đường tiết niệu

Không thường gặp, những cơn đau thắt lưng nặng lan tới bẹn ± tiểu máu gợi ý bệnh lý sỏi thận. Đau mạn tính, âm ĩ hoặc kéo dài có thể do ung thư, bệnh thận đa nang, hội chứng đau thắt lưng – đái máu, tắc nghẽn mạn tính/viêm bể thận.

g.Những bệnh lý phụ khoa

Ung thư hoặc nang buồng trứng với cảm giác khó chịu bụng dưới dai dẵng không đặc hiệu ± bằng chứng của một khối vùng chậu qua khám bụng hoặc thăm âm đạo.

Lạc nội mạc tử cung (trong mô tử cung hoặc bên ngoài tử cung) và nhiễm trùng đường sinh sản trên là những nguyên nhân phổ biến của đau bụng dưới ở phụ nữ ở tuổi sinh sản.

Những đợt đau bụng dưới tái phát thường xảy ra giữa chu kì kinh nguyệt có thể là biểu hiện của buồng trứng (chứng đau giữa chu kỳ

kinh)

h.Những chẩn đoán có thể khác

• Táo bón

• Tăng calci máu

• Loét/u ruột non.

• Rối loạn chuyển hóa porphyrin gián đoạn cấp.

• Nhiễm trùng do Giardia.

• Lao màng bụng.

• Nhiễm trùng Yersini.

• Bệnh Coeliac

 BSNT Nguyễn Huy Thông - Nội trú Y Hà Nội