Khám phát hiện tổn thương trong chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày. Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu.

Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?

 

1.1. Khám tri giác:

Có hai cách khám:

+ Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê.

+ Khám tri giác theo thang điểm Glasgow.

1.1.1. Khám tri giác để xác định độ hôn mê:

Khám 3 loại ý thức: ý thức cao cấp; ý thức tự động và ý thức bản năng.

+ Khám ý thức cao cấp:

Ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thuốc.

- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay, co chân, nhắm mắt.

- Nhận định kết quả:

. Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác.

. Rối loạn: chậm và không chính xác.

. Mất: nằm im không đáp ứng.

+ Khám ý thức tự động (conscience automatique): khi vỏ não bị ức chế, chức năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau.

- Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc cấu vào ngực của BN.

- Kết quả:

. Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác.

. Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác.

. Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay.

+ Khám ý thức bản năng (intimité):

- Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).

Nhận định kết quả:

. Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt.

. Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt.

. Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng.

Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là nguy hiểm. Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.

- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả:

. Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn.

. Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm.

. Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng.

Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch.

 1.1.2. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow:

Năm 1973, Teasdan và Jennet ở Glasgow (Scotlen) đã đưa ra bảng theo dõi tri giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow

Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).

+ Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh.

+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.

Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV;

Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III;

Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II

Glasgow 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I.

Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi).

Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.

 

1.2. Khám thần kinh:

Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) xem tổn thương bán cầu não bên nào. Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau.

1.2.1. Khám vận động:

+ Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm được hoặc làm rất yếu.

+ Nếu BN hôn mê:

- Quan sát khi BN dãy dụa: nửa người bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động. Trong khi đó nửa người bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.

- Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ từ (chú ý đỡ để tay BN rơi xuống, không để đập vào mặt). Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê vừa (hôn mê độ II).

Nhận định kết quả: liệt nửa người thường đối diện với bên não tổn thương. Ví dụ: liệt 1/2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1/2 người cùng bên với bán cầu não bị tổn thương (cơ chế đối bên - contre coup).

1.2.2. Khám cảm giác đau:

Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa người bị liệt.

1.2.3. Khám phản xạ:

+ Khám phản xạ gân xương:

Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. Kết quả khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương.

+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):

Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn chân từ gót về ngón cái. Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên và dạng ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”).

Ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thương. Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.

Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như: dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc xương chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như dấu hiệu Babinski.

1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não:

Ở thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN đã tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám.

+ Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):

- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cường độ ánh sáng thì đồng tử giãn ra.

- Ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng:

Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm.

. Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương. Giãn đồng tử một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một to hơn.

. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên lương rất nặng và có nguy cơ tử vong.

. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất nặng.

. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở một bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới được phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.

+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):

Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian VII’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, người ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động.

Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dưới vận động cơ vòng môi, cơ cười. Khi tổn thương nhánh dưới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.

- Cách khám:

nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dưới.

Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch “nhân trung” sang bên hoặc có dấu hiệu “cánh buồm” không?

“Dấu hiệu lệch nhân trung”: do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành.

“Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít thở vào.

 Nhận định kết quả: tổn thương dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán định khu

Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ.

Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VIIbiểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành.

Định khu tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thương từ chỗ dây vừa thoát ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xương đá. Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thương dây thần kinh VII đoạn đi trong xương đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên.

1.2.5. Khám thần kinh thực vật:

1.2.5.1. Hô hấp:

Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được chia ra: RLHH trung ương và RLHH ngoại vi.

RLHH trung ương: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở).

RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đường hô hấp trên, các chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đường thở từ từ. Biểu hiện thở khò khè, thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thượng đòn.

Do đường hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO2) trong máu. Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nước thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não. Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các chất như axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do được sinh ra nhiều làm cho tình trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn mê ngày càng sâu hơn.

Do vậy, việc trước tiên là phải cắt bỏ được vòng luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa là phải giải quyết thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đường thở; cho thở oxy và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo.

1.2.5.2. Mạch:

Trong CTSN có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có rách da đầu hoặc chảy máu trong.

Trong CTSN mạch thường chậm. Người ta cho rằng do dây thần kinh X (thần kinh phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa tiên lượng.

+ Mạch chậm dưới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương là do tổn thương thân não tiên phát, tiên lượng cực kỳ nặng.

+ Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn ép não do máu tụ.

+ Mạch chậm dần do máu tụ mà không được mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lượng rất nặng.

1.2.5.3. Huyết áp động mạch (HAĐM):

Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao.

+ HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng.

+ HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần và máu tụ nội sọ.

HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não.

Ý nghĩa:

- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS.

- Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc.

1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể):

Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thương thân não, tiên lượng nặng.

 

1.3. Khám tổn thương da đầu và xương sọ:

Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau :

1.3.1. Bọc máu tụ dưới da đầu:

Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.

Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.

1.3.2. Vết thương sọ não mở:

Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.

Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng.

1.3.3. Vỡ nền sọ:

* Vỡ nền sọ trước:

+ Triệu chứng:

- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông.

- Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.

- Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.

+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh.

Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò.

* Vỡ nền sọ giữa:

+ Triệu chứng:

- Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông.

- Bầm tím sau vành tai.

- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (+).

+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh.

Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.

 

1.4. Khám cận lâm sàng:

1.4.1. Chụp sọ quy ước:

+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không.

+ Chú ý:

- Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm.

- Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và nguy hiểm cho BN.

1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN):

Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ.

1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ.

Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh.