Phản ứng dị ứng của thuốc tê

MỞ ĐẦU

Cocaine là thuốc tê được sử dụng lần đầu tiên để gây tê vào năm 1884. Thuốc có thể sử dụng theo đường tại chỗ, tiêm thấm, phong bế thần kinh, ngoài màng cứng hoặc tủy sống. Dị ứng thực sự với thuốc tê được coi là rất hiếm. Hầu hết các trường hợp liên quan đến phản ứng tâm lý hơn là phản ứng dị ứng. Các chất phụ gia và chất bảo quản được thêm vào thuốc tê có thể gây phản ứng dị ứng. Sự tái hấp thu thuốc tê có chứa epinephrine vào mạch máu có thể tạo ra các dấu hiệu tim mạch tương tự như phản ứng dị ứng. Sau đó, bệnh nhân có thể giải thích các triệu chứng trên là dị ứng với thuốc tê.

Tất cả các thuốc tê dưới dạng tiêm được cấu tạo từ 3 phần cấu trúc khác nhau: (a) phần nhân thơm hoặc ưa mỡ, cần thiết để thuốc có thể xuyên qua màng thần kinh giàu lipid; (b) đầu tận cùng có nhóm amin, đảm bảo khả năng hòa tan trong môi trường nước; và (c) một chuỗi trung gian nối nhân thơm thơm và amin. Cấu trúc sau chia thuốc tê thành 2 nhóm khác nhau: este (-COO-) và amit (-NHCO-). Este, chẳng hạn như procaine và tetracaine, được chuyển hóa bởi pseudocholinesterase huyết tương. Nhóm Amides bao gồm: dibucain, etidocain, lidocain, bupivacain, mepivacain, prilocain và ropivacain...

Dị ứng với thuốc tê đã được báo cáo đối với loại ester. Thuốc tê loại este được thủy phân bởi cholinesterase dẫn đến giải phóng axit para-aminobenzoic, một chất chuyển hóa được biết là gây dị ứng. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây về các thuốc loại ester để được Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ chấp thuận và tuyên bố đưa ra thị trường không báo cáo trường hợp nào xảy ra hiện tượng này. Thuốc tê loại amide được chuyển hóa ở gan và về cơ bản không gây ra hiện tượng dị ứng. Tuy nhiên, mặc dù hiếm gặp, nhưng đã có tài liệu ghi nhận trường hợp dị ứng thuốc tê loại amide.

Ngoài ra, thuốc tê có thể chứa các chất được biết gây dị ứng như methylparaben và metabisulfite. Methylparaben là một chất kìm khuẩn được thêm vào nhiều lọ đa liều và có liên quan về mặt hóa học với axit paraaminobenzoic. Hiện tại, methylparabens không còn được sử dụng trong nha khoa. Tuy nhiên, metabisulfite vẫn là một chất chống oxy hóa được thêm vào trong tất cả các dung dịch có chứa epinephrine hoặc levonordefrin.

CÁC LOẠI PHẢN ỨNG DỊ ỨNG ĐỐI VỚI THUỐC TÊ

Hai loại phản ứng dị ứng với thuốc tê được mô tả sau đây:

● Viêm da tiếp xúc dị ứng và sưng muộn tại nơi dùng thuốc

- Những loại phản ứng này ít gặp, nhưng đã được ghi nhận từ lâu. Chúng bắt đầu vài giờ sau khi tiêm và thường đạt đỉnh trong vòng 72 giờ.

● Nổi mày đay toàn thân và / hoặc shock phản vệ

Những loại phản ứng này rất hiếm và dữ liệu liên quan đến thuốc tê được giới hạn trong các báo cáo trường hợp. Các dấu hiệu và triệu chứng bắt đầu nhanh chóng (trong vòng vài giây đến một giờ) sau khi tiêm, và loại phản ứng này còn được gọi là quá mẫn tức thì. Một số phản ứng tức thì có thể qua trung gian immunoglobulin (Ig)E.

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ

Bác sĩ chuẩn bị thực hiện một thủ thuật trên bệnh nhân có tiền sử phản ứng có hại của thuốc tê phải xác định xem tiền sử đó có gợi ý phản ứng không dị ứng (hay gặp) hoặc một số loại phản ứng dị ứng, chậm hoặc ngay tức thì, cả hai đều hiếm gặp. Một lược đồ quyết định cho tình huống này như sau (lược đồ 1).

Các triệu chứng không dị ứng có thể phát sinh do sự hấp thụ hoặc tình cờ tiêm epinephrine hoặc thuốc tê vào tĩnh mạch, phản ứng thần kinh phế vị hoặc các triệu chứng liên quan đến lo lắng. Các biểu hiện lâm sàng của phản ứng không dị ứng có thể giống với các biểu hiện của phản ứng dị ứng tức thì. Ví dụ, khó thở, hạ huyết áp, choáng váng và ngất là những dấu hiệu và triệu chứng có thể gặp ở cả phản ứng dị ứng và phản ứng không dị ứng. Tuy nhiên, một số triệu chứng nhất định có thể giúp phân biệt giữa hai loại. Các phản ứng dị ứng tức thời thường bao gồm ngứa, nổi mày đay, phù mạch hoặc thở khò khè, và nếu không có các triệu chứng này cho thấy phản ứng không dị ứng

Các phản ứng dị ứng dạng muộn, thường biểu hiện như viêm da tiếp xúc hoặc sưng tại chỗ tiêm, là do cơ chế tách biệt với các phản ứng dị ứng tức thì. Kiểu dị ứng muộn không tiến triển thành sốc phản vệ và không nguy hiểm. Ngược lại, các phản ứng dị ứng tức thì có thể nguy hiểm đến tính mạng. Nếu nghi ngờ có phản ứng dị ứng tức thì, bác sĩ phải quyết định cách xử trí tình huống hiện tại, tùy thuộc vào quy trình là khẩn cấp hay chương trình:

● Nếu thủ thuật phải thực hiện và đã biết các thuốc tê liên quan đến phản ứng trong quá khứ, bác sĩ có thể chỉ cần chọn một loại thuốc tê khác. Nên chọn thuốc tê thay thế hữu ích và thích hợp nhất cho thủ thuật đó. Bác sĩ không cần phải giới hạn các lựa chọn dựa trên phân nhóm của thuốc tê (amid so với este) được đề cập.

● Nếu thủ thuật phải thực hiện và không xác định được loại thuốc tê gây phản ứng, thì lidocain là một lựa chọn hợp lý, vì nó là một trong những loại thuốc tê được sử dụng phổ biến nhất, và mặc dù vậy, có rất ít báo cáo về dị ứng tức thì được chứng minh. Tuy nhiên, Lidocain có thể gây sưng tại chỗ muộn và dị ứng tiếp xúc, nhưng những phản ứng này không nguy hiểm. Ngoài ra, có thể tránh được hoàn toàn các loại thuốc tê.

● Nếu thủ thuật là chương trình, bệnh nhân nên được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa dị ứng hoặc bác sĩ da liễu, tùy thuộc vào loại phản ứng, để đánh giá thêm.

Kết luận

- Các phản ứng dị ứng nghi ngờ với thuốc tê nên được đưa đi đánh giá khi có thể vì hầu hết bệnh nhân có thể dung nạp với một số thuốc tê. Khuyên bệnh nhân tránh tất cả các loại thuốc tê là hạn chế không cần thiết, và bệnh nhân phải chịu đau đớn khi thực hiện các thủ thuật mà không dùng thuốc tê hoặc có nguy cơ gây mê toàn thân.

Bệnh nhân bị viêm da tiếp xúc hoặc sưng tại chỗ muộn có thể được chuyển đến bác sĩ da liễu hoặc bác sĩ chuyên khoa dị ứng để thực hiện test áp bì (Patch Tests). Bệnh nhân nghi ngờ bị shock phản vệ nên chuyển đến các bác sĩ chuyên khoa dị ứng. Ngay cả những bệnh nhân có phản ứng gợi ý nhiều đến kích thích giao cảm cũng có thể được lợi ích từ test dị ứng và test khẳng định(Challenge test), vì trải nghiệm có kết quả thử nghiệm âm tính và dung nạp một liều thuốc tê dưới sự giám sát chặt chẽ thường đủ để giảm lo lắng cho bệnh nhân về sau nếu thuốc tê được sử dụng cho họ trong tương lai.

BsGMHS Nguyễn Vỹ

Tài liệu tham khảo

1. Michael Schatz, MD, MS. Allergic reactions to local anesthetics – UpToDate 2021

2. Jean-MarcMalinovsky, AncaM. Chiriac, CharlesTacquard, PaulMichelMertes, PascalDemoly. Allergy to local anesthetics: Reality or myth? Presse Med.2016.

3. A. W. Wilson, S. Deacock, I. P. Downie, and G. Zaki. Allergy to local anaesthetic: the importance of thorough investigation. British Dental Journal 2000; 188: 120–122