Cắt bán phần dạ dày cực dưới do ung thư và vét hạch hệ thống D2

ĐẠI CƯƠNG

Cắt bán phần dạ dày cực dưới bao gồm các thuật ngữ: cắt 3/4 dạ dày; cắt 4/5 dạ dày; cắt gần toàn bộ dạ dày cực dưới kèm mạc nối lớn, mạc nối nhỏ; vét các nhóm hạch bờ phải tâm vị (nhóm 1); hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6); hạch dọc động mạch vành vị (nhóm 7); hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9); hạch động mạch lách (nhóm11); hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12). Lập lại lưu thông tiêu hóa bằng miệng nối giữa phần dạ dày còn lại và quai đầu tiên của hỗng tràng hoặc trực tiếp mỏm cụt dạ dày với tá tràng (Pean).

Sơ đồ 12 nhóm hạch dạ dày

CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực dưới vùng hang môn vị

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Ung thư phần đứng bờ cong nhỏ lan lên trên; phần thân vị; phần tâm phình vị

Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mach, não

Thể trạng chung suy yếu

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫuthuật viên chuyên khoa tiêu hóa

Phương tiện:

Trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng cụ đại phẫu

Người bệnh

Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu

Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc

Kháng sinh dự phòng

Đặt sonde tiểu trước khi đưa lên nhà mổ

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm:

gây mê nội khí quản

Kỹ thuật:

Tư thế người bệnh: nằm ngửa

Đường rạch bụng: trắng giữa trên rốn kéo dài xuống dưới rốn

Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng

Thì 1: cắt mạc nối lớn dây chằng vị đại tràng và mặt trên mạc treo đại tràng ngang, bao tuỵ từ phải sang trái tới rốn lách cùng hạch nhóm 4 (bờ cong lớn)

Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải thắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6 (bờ dưới môn vị)

Thì 3 thắt mạch môn vị: dùng van vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, thắt động mạch môn vị tận gốc vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị); vét hạch dọc động mạch gan chung đến ngã 3 động mạch thân tạng (nhóm 8, 9, 11) vét hạch nhóm 12

Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy GIA hoặc kỹ thuật khâu vùi thông thường.

Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích tách thắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7(dọc động mạc vành vị); tiếp tục phẫu tích lên trên bộc lộ vùng thực quản bụng, thắt các mạch ngắn vùng bờ cong nhỏ tâm vị để vét hạch nhóm 1(bờ phải tâm vị)

Thì 6 Cắt dạ dày: sau khi đã giải phóng toàn bộ cực dưới dạ day diện cắt dạ dày cách bờ khối u tối thiểu 5 cm bằng máy GIA hoặc phương pháp thông thường

Thì lập lại lưu thông tiêu hóa có 2 phương pháp nối mỏm dạ dày với quai hỗng tràng theo Billroth II hoặc trực tiếp với tá tràng (Billroth I)

Kiểm tra lại miệng nối, lau rửa ổ bụng, xếp lại ruột, nếu cần đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh mỏm tá tràng. Đóng bụng 2 lớp phúc mạc, cân cơ bằng chỉ tiêu chậm hay perlon; da chỉ nylon hoặc lanh

Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG

Trong phẫu thuật

Chảy máu: khâu hay buộc chỉ cầm máu

Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải cắt lách

Tổn thương đường mật: khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh

Tổn thương tĩnh mạch cửa: khâu chỉ mạch máu 6.0

Sau phẫu thuật

48 giờ đầu: theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.

Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật lại cầm máu

Viêm phúc mạc: phẫu thuật lại lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực

Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ

Tắc ruột sớm sau mổ điều trị nội khoa tích cực hút, nhin ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

Sơ đồ cắt dạ dày phần cực dưới