Điều trị dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ung thư ngoại trú
Đánh giá nguy cơ TTHKTM trên bệnh nhân ung thư ngoại trú hóa trị
Bệnh nhân ung thư ngoại trú đang dùng hóa trị và có thể tự đi lại được: nên đánh giá nguy cơ TTTMHK bằng thang điểm Khorana (xem bảng 2). Nguy cơ TTHKTM nên được đánh giá lúc khởi đầu hóa trị và định kỳ sau đó.
Khuyến cáo dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ung thư điều trị ngoại trú
|
Khuyến cáo |
Mức khuyến cáo |
Mức chứng cứ |
|
Phòng ngừa thường quy TTHKTM bằng thuốc ở người bệnh ung thư còn tự đi lại được không được khuyến cáo. |
1 |
B |
|
Phòng ngừa TTTMHK được chỉ định ở bệnh nhân đau tủy xương đang điều trị bằng thalidomide hoặc lenalidomide kèm hóa trị hoặc dexamethasone; bệnh nhân bị biến cố thuyên tắc động mạch (đột quỵ, nhồi máu cơ tim). Các tác nhân được dùng là heparin trọng lượng phân tử thấp, warfarin hoặc aspirin. Bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ nào hoặc chỉ có 1 yếu tố nguy cơ của TTHKTM nên phòng ngừa bằng aspirin. Bệnh nhân có từ 2 yếu tố nguy cơ của TTHKTM trở lên nên được phòng ngừa bằng heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc warfarin. Tất cả bệnh nhân dùng thalidomide hoặc lenalidomide kèm dexamethasone liều cao hoặc doxorubicin được đề nghị dùng heparin trọng lượng phân tử thấp. |
1 |
B |
|
Dự phòng TTHKTM bằng heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân có điểm Khorana ≥3 hoặc ung thư tụy đang tiến triển. |
1 |
B |
Biện pháp dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân ung thư
Biện pháp chung
Bệnh nhân được khuyến khích ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên.
Biện pháp cơ học
Biện pháp cơ học gồm có bơm hơi áp lực ngắt quãng, tất chun, băng chun áp lực y khoa (áp lực 16-20mmHg).
Biện pháp dược lý
|
Thuốc |
Liều chuẩn |
Liều cho bệnh nhân béo phì (BMI ≥40kg/m2) |
|
Heparin trọng lượng phân tử thấp Enoxaparn Dalteparin |
40mg tiêm dưới da mỗi ngày |
Cân nhắc 40mg tiêm dưới da mỗi 12 giờ |
|
5.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi ngày |
Cân nhắc 7.500 đơn vị tiêm dưới da mỗi ngày |
|
|
Fondaparinux |
2,5mg tiêm dưới da mỗi ngày |
Cân nhắc 5mg tiêm dưới da mỗi ngày |
|
UFH |
5.000 đơn vị tiêm dưới da mỗi 8-12 giờ |
Cân nhắc 7.500 đơn vị tiêm dưới da mỗi 8 giờ. |
|
Aspirin |
81-325mg mỗi ngày (Dành cho bệnh nhân đa u tủy xương có nguy cơ thấp) |
|
|
Warfarin |
Mục tiêu INR: 2-3 (ESMO và Hội Tim mạch Việt Nam không khuyến cáo) |
|
Các thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới (Dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) chưa được khuyến cáo dùng phòng ngừa TTHKTM ở bệnh nhân ung thư vì chưa có dữ liệu an toàn, tương tác thuốc với các thuốc hóa trị, nội tiết, liệu pháp nhắm đích khác.
Trường hợp cân nhắc bệnh nhân ung thư không nên dự phòng TTHKTM
Bệnh nhân từ chối điều trị chống đông
Không điều trị tích cực do:
Thời gian sống còn ngắn, tiên lượng xấu.
Nguy cơ cao.
Không có kế hoạch can thiệp ung thư hiệu quả.
Không đem lại lợi ích trong chăm sóc giảm nhẹ như giảm sự khó thở, ngăn ngừa phù chi.
Không có lý do hợp lý tạo thêm gánh nặng điều trị chống đông:
Đau do tiêm thuốc.
Thường xuyên theo dõi do lấy máu tĩnh mạch.
Không có điều kiện theo dõi và chỉnh liều.
Xử trí các biến chứng khi dự phòng TTHKTM
Xử trí khi chảy máu
Tùy thuộc vào mức độ xuất huyết có thái độ xử trí khác nhau:
Mức độ nhẹ: xuất huyết tại chỗ tiêm, không có rối loạn về xét nghiệm đông máu thì xử trí bằng theo dõi.
Mức độ trung bình và nặng: dừng thuốc, lựa chọn biện pháp dự phòng cơ học trong thời gian ngừng kháng đông và xem xét dùng thuốc đối kháng, cụ thể như sau:
Heparin không phân đoạn: trung hòa bằng protamine sulfate (1mg protamine trung hòa được 100UI heparin). Thời gian bán hủy của heparin từ 30-60 phút. Nếu không định lượng được heparin trong máu, chỉ cần tiêm tĩnh mạch chậm 25-50mg protamine, sau đó kiểm tra lại chức năng đông máu (aPTT, INR).
Heparin trọng lượng phân tử thấp: tỷ lệ chảy máu do heparin trọng lượng phân tử thấp rất hiếm. Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể trung hòa bằng protamine sulfate. Nếu enoxaparin được dùng trong vòng 8 giờ, liều protamine là 1mg cho 1mg enoxaparin; nếu quá 8 giờ, liều protamine là 0,5mg cho 1mg enoxaparin. Nếu quá 12 giờ thì không cần dùng protamine để trung hòa.
Fondaparinux: không trung hòa được bằng protamine sulfate do fondaparinux không gắn kết với chất này.
Xử trí khi giảm tiểu cầu do heparin
Giảm tiểu cầu do heparin là tình trạng giảm số lượng tiểu cầu sau khi điều trị bằng heparin, tiểu cầu <150G/L, hoặc giảm ≥50% so với trị số trước điều trị, có thể kèm theo biến chứng huyết khối động mạch/tĩnh mạch.
Thời điểm xét nghiệm tiểu cầu: mỗi 2-3 ngày, kể từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14 tới khi dừng heparin.
Chẩn đoán: Đánh giá nguy cơ bị giảm tiểu cầu do heparin bằng thang điểm 4T của ISTH (bao gồm: giảm tiểu cầu, thời điểm giảm tiểu cầu, hậu quả gây huyết khối, các nguyên nhân khác của giảm tiểu cầu). Xét nghiệm: kháng thể kháng PFF4-Heparin ở những bệnh nhân có xác suất lâm sàng cao hoặc trung bình bị giảm tiểu cầu do heparin.
Điều trị: Ngừng mọi điều trị heparin với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc trung bình. Sử dụng thuốc kháng đông thay thế là fondaparinux.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Hội Tim mạch học Việt Nam (2016). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, Nguyễn Tuyết Mai (2010). Điều trị nội khoa bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học. 445-446.
Mai Trọng Khoa (2014). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu. Nhà xuất bản Y học.
Trần Văn Thuấn, Lê Văn Quảng, Nguyễn Tiến Quang (2019). Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Bùi Diệu và cs (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh ung thư thường gặp. Nhà xuất bản Y học.
Kahn SR, Lim W, Dunn AS et al (2012). Prevention of VTE in Nonsurgical Patients, Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. Chest 2012; 141(2): e195S-e226S.
Liew NC, Alemany GV, Angchaisuksiri Pet al (2017). Asian venous thromboembolism guidelines: updated recommendations for the prevention of venous thromboembolism. Int Angiol; 36(1):1-20.
National Comprehensive Cancer Network. (2019). Cancer - Associated Venous Thromboembolic Disease, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
D.Farge, P. Debourdeau, M. Beckers et al (2013). International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56-70.
Joseph A. Caprini (2005). Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care. Dis Mon; 5170-78.
Kearon C, Akl EA, Comerota AJ (2012). Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th edition. American College of Chest Physicians Evidence - Based Clinical Practice Guidelines. Chest (141), pp. e419S-494S.
Lyman GH, Khorana AA, Kuderer NM, et al (2013). American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol;31(17): 2189-2204.
Mandala, A Falanga (2011). Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 22 (supplement 6).
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
