Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư vú (P1)

BẢNG DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phụ nữ trên toàn thế giới. Mỗi năm nước ta có khoảng hơn 15.230 phụ nữ mới mắc và hơn 6.100 người tử vong do UTV. Ung thư vú nam chiếm khoảng 1% các trường hợp UTV. Đa số UTV xuất phát từ các tế bào biểu mô của vú. Bệnh Paget của vú có thể kèm theo UTV. Do vậy, khi có thành phần ung thư trên Paget vú cần được điều trị như UTV thông thường với giai đoạn tương ứng.

Các yếu tố tiên lượng quan trọng bao gồm: kích thước u nguyên phát, số lượng hạch di căn, thể mô bệnh học, độ mô học, tình trạng thụ thể nội tiết, tình trạng thụ thể yếu tố phát triển biểu bì người số 2 (human epidermal growth factor receptor-HER2), tuổi.

Tỷ lệ sống 5 năm của bệnh nhân UTV ngày càng được cải thiện. Thống kê tại Hoa kỳ năm 2001-2002: giai đoạn 0: 100%; giai đoạn I: 88%; giai đoạn II: 74-81%; giai đoạn III: 41-67%; giai đoạn IV: 15%. Đến năm 2012, tỷ lệ này là: giai đoạn 0 và I: 100%; giai đoạn II: 93%; giai đoạn III: 72%; giai đoạn IV: 22%.

NGUYÊN NHÂN - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Trong các yếu tố nguy cơ mắc bệnh, nổi bật là tiền sử gia đình có người mắc UTV, đặc biệt có từ 2 người mắc trở lên ở lứa tuổi trẻ. Người ta cũng tìm thấy sự liên quan giữa đột biến gen BRCA1 và BRCA2 với UTV, ung thư buồng trứng và một số ung thư khác. Một số yếu tố khác bao gồm: có kinh lần đầu sớm, mãn kinh muộn, phụ nữ độc thân, không sinh con, không cho con bú, sinh con đầu lòng muộn. Béo phì, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng rượu cũng góp phần tăng nguy cơ bị bệnh. Viêm vú trong khi sinh đẻ và một số bệnh vú lành tính cũng là các yếu tố tăng nguy cơ mắc UTV. Tuổi càng cao, nguy cơ mắc bệnh càng tăng. Tuy nhiên, bệnh cũng có thể xuất hiện ở những người rất trẻ.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hỏi bệnh:

Quá trình phát hiện u vú, hạch nách, hạch thượng đòn, chảy dịch núm vú, các phương pháp can thiệp trước đó.

Một số bệnh nhân có các triệu chứng cơ năng: Cảm giác đau nhẹ như kiến cắn trong vú, giai đoạn muộn có thể căng tức khó chịu, đau do u xâm lấn, chảy dịch hôi, chảy máu…

Khai thác tiền sử:

Tiền sử bản thân: Bệnh vú trước đây, các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa…, tiền sử sản, phụ khoa, tình trạng kinh nguyệt hiện tại.

Tiền sử gia đình, đặc biệt tiền sử ung thư vú, buồng trứng.

Khám thực thể:

Khám vú hai bên, hạch vùng (nách, thượng đòn).

Khám các cơ quan, bộ phận khác.

Khám toàn thân, lưu ý các triệu chứng, dấu hiệu di căn xa (đau đầu, đau xương, khó thở...).

Đánh giá toàn trạng (chỉ số hoạt động cơ thể).

Cận lâm sàng

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp X-quang tuyến vú (mammography): Chụp vú 2 bên, mỗi bên ít nhất 2 tư thế. Trường hợp mật độ mô vú đậm hoặc khó chẩn đoán, có thể cần chụp tuyến vú số hóa có tiêm thuốc cản quang (contrast-enhanced digital mammography), chụp 3D (breast tomosynthesis), chụp ống dẫn sữa cản quang (galactography).

Những phụ nữ đã phẫu thuật thẩm mỹ đặt túi ngực, chụp X-quang vú có thể gây biến dạng, dò, vỡ túi. Do vậy, cần thay chụp X-quang vú bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú kết hợp siêu âm vú.

Siêu âm vú và hạch vùng: Siêu âm thông thường hoặc siêu âm 3D, siêu âm đàn hồi, siêu âm quét thể tích vú tự động (automated volume breast scanner-AVBS) để có kết quả chính xác hơn.

Chụp cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú: đặc biệt với các trường hợp không phát hiện được khối u trên chụp X-quang vú, vú đã được phẫu thuật tạo hình, thể tiểu thùy, nghi ngờ đa ổ, hoặc đánh giá trước khi phẫu thuật bảo tồn, trước khi điều trị tân bổ trợ. Đối với UTBM thể ống tại chỗ, MRI tuyến vú chỉ có ý nghĩa trong một số tình huống nhất định, đặc biệt khi cần thêm thông tin mà trên chụp Xquang vú cảnh báo có khả năng u lan rộng.

Chụp X-quang ngực thẳng, nghiêng.

Siêu âm ổ bụng.

Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, ổ bụng, tiểu khung, sọ não...

Chụp MRI sọ não; xương, khớp (đặc biệt cột sống); ổ bụng - tiểu khung...

Y học hạt nhân

Xạ hình xương bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MDP để đánh giá tổn thương di căn xương, chẩn đoán giai đoạn bệnh trước điều trị, theo dõi đáp ứng điều trị, đánh giá tái phát và di căn. Xạ hình xương giúp phát hiện di căn xương sớm hơn CLVT, MRI, mặc dù chưa có triệu chứng lâm sàng.

Xạ hình khối u bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-MIBI để chẩn đoán u nguyên phát, tổn thương di căn.

Xạ hình thận chức năng bằng máy SPECT, SPECT/CT với 99mTc-DTPA để đánh giá chức năng thận trước điều trị và sau điều trị.

Chụp PET/CT: Giúp đánh giá gia đoạn, phát hiện tái phát, di căn, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị.

Xác định hạch cửa (hạch gác): Sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc- Nanocolloid cùng đầu dò Gamma hoặc xạ hình hạch cửa với 99mTc-Nanocolloid trên máy Gamma camera hoặc SPECT.

Giải phẫu bệnh, tế bào

Tế bào học: Chọc hút bằng kim nhỏ (fine needle aspiration – FNA) khối u, hạch, các tổn thương nghi ngờ. Đối với các trường hợp khó xác định tổn thương, cần chọc hút tế bào dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh. Tế bào học có thể làm với dịch tiết núm vú, dịch các màng.

Sinh thiết tổn thương (u nguyên phát, hạch, các tổn thương nghi ngờ di căn): để chẩn đoán mô bệnh học và đánh giá các dấu ấn sinh học. Tùy từng trường hợp mà áp dụng các biện pháp: sinh thiết kim lõi, sinh thiết vú có hỗ trợ hút chân không (vacuum-assisted breast biopsy -VABB), sinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết định vị kim dây, sinh thiết mở, sinh thiết tức thì trong mổ. Đối với tổn thương nghi ngờ bệnh Paget cần sinh thiết kim tổn thương vú (nếu có) và sinh thiết da phức hợp quầng-núm vú với đủ độ sâu (fullthickness skin biopsy).

Đánh giá trên mô bệnh học cần bao gồm số lượng u, vị trí u, đường kính lớn nhất của khối u, đánh giá bờ diện cắt, thể mô bệnh học, độ mô học, xâm lấn mạch, số lượng hạch di căn trên số lượng hạch lấy được.

Đối với các trường hợp ung thư vú được điều trị hóa chất tân bổ trợ, cần làm xét nghiệm mô bệnh học để đánh giá đáp ứng trên bệnh phẩm phẫu thuật.

Các trường hợp bệnh tái phát, di căn cũng cần sinh thiết các tổn thương di căn mỗi khi có thể.

Dưới đây là trích lược phân loại hình thái mô bệnh học của UTBM vú theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2012:

Các khối u biểu mô (Epithelial tumours)

UTBM vi xâm nhập (Microinvasive carcinoma).

UTBM vú xâm nhập (Invasive breast carcinoma).

UTBM xâm nhập không phải loại đặc biệt (Invasive carcinoma of no special type).

UTBM tiểu thùy xâm nhập (Invasive lobular carcinoma).

UTBM ống nhỏ (Tubular carcinoma).

UTBM thể mặt sàng (Cribriform carcinoma).

UTBM thể nhầy (Mucinous carcinoma).

UTBM với đặc điểm tủy (Carcinoma with medullary features).

UTBM thể tủy (Medullary carcinoma).

UTBM thể tủy không điển hình (Atypical medullary carcinoma).

UTBM xâm lấn không phải loại đặc biệt với các đặc điểm tủy (Invasive carcinoma NST with medullary features).

UTBM với biệt hóa tiết rụng đầu (Carcinoma with apocrine differentiation).

UTBM với biệt hóa tế bào nhẫn (Carcinoma with signet-ring-cell differentiation).

UTBM thể vi nhú xâm nhập (Invasive micropapillary carcinoma).

UTBM thể dị sản không phải loại đặc biệt (Metaplastic carcinoma of no special type).

Các loại hiếm gặp (Rare types).

Các tổn thương tiền ung thư (Precursor lesions)

UTBM ống tại chỗ (Ductal carcinoma in situ).

Tân sản tiểu thùy (Lobular neoplasia).

UTBM tiểu thùy tại chỗ (Lobular carcinoma in situ).

Quá sản tiểu thùy không điển hình (Atypical lobular hyperplasia).

Các tổn thương thể nhú (Papillary lesions).

U nhú nội ống (Intraductal papilloma).

UTBM nhú nội ống (Intraductal papillary carcinoma).

UTBM nhú trong vỏ (Encapsulated papillary carcinoma).

UTBM nhú đặc (Solid papillary carcinoma).

Tại chỗ (In situ).

Xâm nhập (Invasive).

Các khối u vú nam (Tumours of the male breast).

Phì đại tuyến vú (Gynaecomastia).

UTBM (Carcinoma).

UTBM xâm nhập (Invasive carcinoma).

UTBM tại chỗ (In situ carcinoma).

Làm xét nghiệm hóa mô miễn dịch: đánh giá tình trạng thụ thể estrogen (estrogen receptor- ER), thụ thể progesteron (progesteron receptor- PR), HER2 và Ki67. Đối với UTBM thể ống tại chỗ đơn thuần không cần xác định tình trạng HER2 (không thay đổi tiên lượng, can thiệp) nhưng cần xác định tình trạng ER để cân nhắc điều trị nội tiết bổ trợ. Đánh giá MSI, MMR giúp tiên lượng bệnh.

Xác định tình trạng gen ErbB2 (quy định HER2): Các xét nghiệm lai tại chỗ (in situ hybridization- ISH)..., đặc biệt cần thiết khi kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch HER2 (++).

Xét nghiệm đột biến BRCA1/2 với các trường hợp HER2 âm tính có dự định sử dụng thuốc ức chế PARP, phác đồ hóa trị có platin. Các trường hợp khác cũng có thể làm xét nghiệm này, đặc biệt những người có tiền sử gia đình bị UTV, ung thư buồng trứng.

Xác định tình trạng đột biến PIK3CA (phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3kinase catalytic subunit alpha) tại khối u hoặc tế bào u lưu hành trong máu với các trường hợp thụ thể nội tiết dương tính, HER2 âm tính dự kiến dùng thuốc ức chế PI3K.

Xác định tình trạng PD-L1 trên các tế bào miễn dịch xâm nhập khối u đối với các trường hợp bộ ba âm tính có dự định sử dụng thuốc kháng PD-L1.

Phân tích bộ gen đánh giá tiên lượng (bằng RT-PCR hoặc giải trình tự nhiều gen,...) đối với các trường hợp lòng ống A hoặc lòng ống B, HER2 âm tính khó quyết định có hóa trị bổ trợ hay không.

Do tính đa dạng của khối u, cần xét nghiệm mô bệnh học và đánh giá các dấu ấn ER, PR, HER2, Ki67 (cả ISH nếu cần thiết)... trên bệnh phẩm trước và sau phẫu thuật, trước và sau điều trị tân bổ trợ, tổn thương tái phát, di căn.

Phân loại phân tử UTV dựa vào các dữ liệu của hóa mô miễn dịch và ISH (Bảng 1).

Bảng 1. Các thể phân tử ung thư vú theo Hội nghị đồng thuận St. Gallen 2015

Chú thích:

Điểm của Ki67 tùy thuộc giá trị của từng phòng xét nghiệm. Ví dụ: Nếu một phòng xét nghiệm có trung vị của điểm Ki67 đối với bệnh có thụ thể nội tiết dương tính là 20% thì giá trị từ 30% trở lên được coi là cao, 10% trở xuống là thấp.

** Giá trị cut-off gợi ý là 20%.

*** Bộ ba âm tính cũng bao gồm các thể mô học đặc biệt như ung thư biểu mô thể tủy (điển hình) và ung thư biểu mô dạng tuyến nang (adenoid cystic carcinoma) với nguy cơ thấp bị tái phát di căn xa.

Chất chỉ điểm u

CA15-3, CEA, CA27-29.

Các xét nghiệm khác

Bộ xét nghiệm hoàn chỉnh về chuyển hóa: glucose máu, protein toàn phần, albumin, chức năng gan (AST, ALT, bilirubin), chức năng thận (ure, creatinine), phosphatase kiềm (ALP), điện giải đồ (can-xi huyết có thể tăng trong di căn xương).

Nồng độ estradiolvà FSH nếu lâm sàng không rõ tình trạng mãn kinh.

Beta HCG với bệnh nhân đang độ tuổi sinh đẻ.

Các xét nghiệm thường quy trước khi phẫu thuật, xạ trị, hoá trị: Công thức máu, nhóm máu, chức năng đông máu, HIV, viêm gan virút, điện tâm đồ, siêu âm tim…

Các xét nghiệm khác tùy theo từng trường hợp cụ thể…

Chẩn đoán phân biệt

U xơ tuyến vú (fibroadenoma).

Nang vú (cyst).

Các biến đổi xơ nang (fibrocystic changes).

Nang sữa (galactocele).

Viêm tuyến vú, áp xe vú.

Hoại tử mỡ (fat necrosis).

U phyllode lành.

U nhú trong ống dẫn sữa.

U mỡ của vú (hiếm gặp).

Ung thư mô liên kết (sarcoma) vú.

U lym phô tại vú.

Các khối u ác tính từ nơi khác di căn đến vú.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: khối u và tính chất khối u.

Chẩn đoán hình ảnh tuyến vú (chụp X- quang tuyến vú, MRI tuyến vú...).

Mô bệnh học: Chẩn đoán xác định ung thư vú khi có sự hiện diện của các tế bào biểu mô ác tính (UTBM). Sinh thiết kim lõi hoặc chọc hút kim nhỏ đều có thể sử dụng. Tuy nhiên, chọc hút kim nhỏ cần có nhà giải phẫu bệnh-tế bào có kinh nghiệm và cũng không phân biệt được ung thư xâm nhập và không xâm nhập. Ở những nơi không có nhà giải phẫu bệnh-tế bào có kinh nghiệm, nên sinh thiết kim lõi hơn là chọc hút tế bào kim nhỏ. Ngoài ra, sinh thiết kim còn đánh giá được tình trạng thụ thể nội tiết và HER2.

Chẩn đoán giai đoạn

Xếp giai đoạn TNM

Theo phân loại TNM lần thứ 8 của UICC (Union International Contre le Cancer) và AJCC (American Joint Committee on Cancer) năm 2017. Trong đó, cTNM (xếp giai đoạn lâm sàng ban đầu) và pTNM (sau khi có mô bệnh học) có chung đặc điểm của T và M, chỉ khác về đặc điểm giữa cN và pN.

Sử dụng tiền tố yc để xếp giai đoạn khi kết thúc điều trị tân bổ trợ và tiền tố yp sau khi có mô bệnh học ở các bệnh nhân này.

Bảng 2. Xếp giai đoạn TNM ung thư vú

Chú thích:

Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS) đã được loại ra khỏi hệ thống xếp giai đoạn TNM của AJCC lần thứ 8 do tính chất lành tính.

** cN1mi hiếm được sử dụng nhưng có thể phù hợp trong trường hợp có làm sinh thiết hạch cửa trước khi lấy bỏ khối u, thường xuất hiện trong trường hợp điều trị tân bổ trợ.

Nhóm giai đoạn

Bảng 3. Nhóm giai đoạn ung thư vú