Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày do ung thư và vét hạch hệ thống d2

ĐỊNH NGHĨA

Áp dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày, mạc nối lớn, mạc nối nhỏ và vét các nhóm hạch bờ phải trái tâm vị (nhóm 1, nhóm 2), hạch bờ cong nhỏ (nhóm 3), hạch bờ cong lớn (nhóm 4), hạch trên và dưới môn vị (nhóm 5, 6) hạch dọc động mạch vành vị (nhóm 7), hạch dọc động mạch gan chung và động mạch thân tạng (nhóm 8, 9), hạch rốn lách và dọc động mạch lách (nhóm 10,11) và hạch ở vùng rốn gan dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa (nhóm 12)

Sơ đồ 12 nhóm hạch dạ dày

CHỈ ĐỊNH

Ung thư dạ dày cực trên vùng thân, tâm phình vị giai đoạn sớm (T1,T2)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Về giai đoạn bệnh:

Ung thư di căn xa: gan, phổi, phúc mạc, não

Ung thư đã xâm lấn các tạng khác T4

Thể trạng chung suy yếu

Có chống chỉ định chung về phẫu thuật nội soi

CHUẨN BỊ

Phẫu thuật viên:

Phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hóa, có kỹ năng mổ nội soi

Phương tiện:

Trang thiết bị gây mê hồi sức tốt, bộ dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng dao siêu âm, máy cắt nối tiêu hóa: stapler, máy nối tròn 25mm.

Người bệnh

Bồi phụ nước điện giải, protein máu, hồng cầu

Chuẩn bị đại tràng bằng thụt tháo hoặc thuốc

Kháng sinh dự phòng

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản

Kỹ thuật

Tư thế người bệnh: nằm ngửa, 2 chân dạng gối hơi gấp

Phẫu thuật viên đứng giữa 2 chân, phụ 1 đứng bên trái người bệnh, phụ 2 đứng bên phải người bệnh. Màn hình phía trên bên phải người bệnh.

Trocart 10mm ngang mức trên rốn cho Camera, trocart 5mm đường giữa đòn phải mức dưới sườn phải, trocart 12 đường giữa đòn trái mức dưới sườn trái cho phẫu thuật viên. Trocart 5mm đường nách trước ở mức dưới sường phải và trocart 5mm đường nách trước mức dưới sườn trái

Thăm dò đánh giá toàn bộ ổ bụng: tổn thương ở dạ dày, tình trạng các nhóm hạch, phúc mạc, mạc nối lớn, các tạng trong ổ bụng

Thì 1: cắt mạc nối lớn khỏi thành đại tràng đi từ phải sang trái qua rốn lách cặp clips các mạch máu ngắn và cắt tới bờ trái tâm vị thực quản cùng hạch nhóm 4

Thì 2 thắt mạch vị mạc nối phải: kéo dạ dày mặt sau hang vị lên phía gan phẫu tích bộc lộ cuống mạch vị mạc nối phải cặp clips cắt tại gốc chỗ tách từ động mạch vị tá tràng, nạo vét hạch nhóm 6

Thì 3 thắt mạch môn vị: dùng grasper vén gan trái mở mạc nối nhỏ sát bờ gan để vào rốn gan vét hạch nhóm 3 (bờ cong nhỏ), phẫu tích động mạch gan riêng tới chỗ chia của động mạch môn vị, cặp clisp động mạch môn vị tận gốc cắt vét hạch nhóm 5 (bờ trên môn vị)

Thì 4 cắt tá tràng: cắt tá tràng đóng mỏm tá tràng bằng máy stapler qua trocart 12 dưới sườn trái, Cắt đoạn hỗng tràng dưới góc treitz 40cm bằng stapler để chuẩn bị cho lập lại lưu thông tiêu hóa theo phương pháp Roux en y.

Thì 5 thắt mạch vị trái: lật dạ dày lên trên để tiếp cận gốc bó mạch vị trái, phẫu tích cắt riêng động mạch và tĩnh mạch tận gốc ở mức bờ trên tụy nạo vét hạch nhóm 7 (dọc động mạch vành vị)

Cắt tâm vị thực quản: phẫu tích mạc nối nhỏ tới chân trụ phải của cơ hoành, cắt dây chằng tam giác của gan trái tới bờ trái của tĩnh mạch trên gan trái, giải phóng bờ phải thực quản vét hạch nhóm 1, bờ trái thực quản vét hạch nhóm 2, cắt 2 dây thần kinh X trước và sau bằng dao siêu âm. cắt cực trên dạ dày thực quản bằng stapler

Kết thúc thì nạo vét hạch ở các nhóm 8 (động mạch gan chung), 9 (động mạch thân tạng), 12 (dây chằng gan tá tràng trước tĩnh mạch cửa) và nhóm 9 (động mạch lách), nhóm 10 (rốn lách).

Thì lập lại lưu thông tiêu hóa theo phương pháp nối thực quản với quai hỗng tràng theo Rouxen Y

Miệng nối thực quản hỗng tràng tận - bên bằng máy CDH 24: đầu máy nối tròn đươc khâu dính vào sonde dạ dày sau đó đẩy sonde dạ day qua đường miệng đưa đầu máy nối xuống đầu cắt thực quản dạ dày. Thân máy nối đưa qua đầu ruột quai hỗng tràng qua trocar 33 mm thay vị trí trocart 12mm. Tiến hành ghép 2 đầu máy nối và nối miệng nối thực quản - hỗng tràng

Miệng nối chân chữ Y bên- bên dưới mạc treo đại tràng ngang cách miệng nối thực quản 70 cm bằng staples, khâu lại đường mở thành ruột để đưa stapler vào bằng mũi chỉ rời qua nội soi.

Kiểm tra lại miệng nối, rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan phải cạnh miệng nối thực quản.

Có thể thay đổi kỹ thuật bằn cách rạch đường mở bụng tối thiểu 5mm dưới múi ức để thực hiện miệng nối thực quản - hỗng tràng

Bệnh phẩm dạ dày và các nhóm hạch nạo vét phải được ghi chú chi tiết gửi giải phẫu bệnh được lấy qua đườ rạch mở rộng vị trí trocart 12mm

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN

Trong phẫu thuật

Chảy máu: cặp clips hoặc khâu cầm máu, nếu không được thì mở bụng

Tổn thương lách: khâu cầm máu nếu không kết quả thì phải mở bụng cắt lách

Tổn thương đường mật: mở bụng khâu đường mật hay dẫn lưu Kerh

Tổn thương tĩnh mạch cửa: mở bụng khâu chỉ mạch máu 6.0

Sau phẫu thuật

48 giờ đầu: theo dõi sát mạch, huyết áp, nước tiểu, ống dẫn lưu hàng giờ.

Chảy máu thứ phát qua ống dẫn lưu: phẫu thuật mở bụng lại cầm máu

Viêm phúc mạc: mở bụng lau rửa ổ bụng nếu rò miệng nối phải dẫn lưu tốt, rò mỏm tá tràng thì dẫn lưu mỏm tá tràng, mở thông hỗng tràng nuôi dưỡng. Hồi sức toàn thân tích cực

Áp xe tồn dư: chọc hút hay dẫn lưu dưới hướng dẫn siêu âm, kết hợp kháng sinh theo kháng sinh đồ nếu không kết quả mở bụng dẫn lưu áp xe

Tắc ruột sớm sau mổ: điều trị nội khoa tích cực hút, nhin ăn, truyền dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch nếu không kết quả phẫu thuật lại.

Hóa chất bổ trợ tùy thuộc vào di căn hạch, tình trạng chung của người bệnh.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP