Phẫu thuật vét hạch cổ triệt căn

ĐẠI CƯƠNG

Trong điều trị ung thư nói chung, ung thư đầu mặt cổ nói riêng. Vấn đề vét hạch cổ đóng một vai trò quan trọng trong chu trình điều trị. Sự xâm lấn hạch cổ là một yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng quá trình tiến triển của ung thư biểu mô, đặc biệt đối với ung thư biểu mô khoang miệng và ung thư biểu mô đường hô hấp, tiêu hoá trên. Về nguyên tắc điều trị phải xử trí hạch vùng cùng với khối u nguyên phát. Nếu tổn thương nguyên phát không được xác định (hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát) thì việc vét hạch cổ cũng phải được đặt ra trước tiên so với các phương pháp điều trị khác.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định vét hạch cổ triệt căn: Có thể áp dụng với tất cả các loại bệnh lý của sự di căn hạch. Loại vét hạch này được chỉ định trong trường hợp hạch lớn hơn 3cm (có nguy cơ phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thương nguyên phát dễ cho di căn hạch. Chỉ định trong các trường hợp hạch bị xâm lấn, phá vỡ vỏ hạch, tính chất dễ gây phá vỡ vỏ hạch của u nguyên phát. Hoặc hạch cổ nhiều ở một bên mà không rõ u nguyên phát.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Có hạch khi u đang phát triển nhanh (có thể điều trị tia xạ hoặc hoá chất trước, sau đó đánh giá khả năng phẫu thuật)

Hạch không thể phẫu thuật được do xâm lấn tại chỗ (hạch N3 cố định ở phía sâu).

Hạch hai bên.

Người bệnh quá già yếu, suy tim, suy thận nặng, không có khả năng chịu đựng được phẫu thuật lớn.

Không được vét hạch cổ triệt căn 2 bên trong cùng một lúc.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Phẫu thuật viên chuyên khoa đầu cổ, có kiến thức vững vàng về giải phẫu sinh lý chức năng vùng cổ. Cần một phẫu thuật viên và hai phụ mổ có kinh nghiệm.

Phương tiện

Bộ dụng cụ phẫu thuật phần mềm.

Phương tiện vô cảm: Nội khí quản.

Hồ sơ bệnh án

Theo qui định của bộ y tế

Chú ý mô tả hệ thống hạch cổ, u nguyên phát thể giải phẫu bệnh, các bệnh toàn thân khác phối hợp nếu có (tim mạch, đái đường, suy thận…)

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế người bệnh

Người bệnh nằm ngửa, mặt nghiêng về 1 bên lành, độn một gối mỏng ở phần vai cổ bên bị bệnh để bộc lộ toàn bộ vùng cổ bên bị bệnh.

Vô cảm:

Nội khí quản.

Đường rạch da

Bắt đầu từ dưới cằm đi xuống dưới ngay trên sụn giáp và máng cảnh (chỗ phân chia động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài) sau đó kéo lên trên và ra sau (ngang góc hàm ra khoảng 2cm). Đường rạch này hình cánh cung. Sau đó từ đáy hình cánh cung rạch dài xuống điểm giữa của xương đòn gần giống chữ Y.

Đường rạch qua da, tổ chức dưới da, cân cơ cổ nông cầm máu bằng dao điện lưỡng cực.

Bóc tách vạt da cơ phía trên lên tới bờ dưới xương hàm. Phía dưới xuống sát mặt trên xương đòn. Phía sau tới các cơ nhóm gai sống phía trước tới bờ ngoài sụn giáp và khí quản bộc lộ toàn bộ các nhóm hạch vùng cổ.

Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm.

Nhóm II: Nhóm cảnh cao

Nhóm III: Nhóm cảnh giữa.

Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới.

Nhóm V: Nhóm sau dưới

Nhóm VI: Nhóm trước cổ.

Vét hạch cổ triệt căn

Bắt đầu từ hệ thống hạch dưới cằm - cắt bỏ tuyến dưới hàm

Thắt động mạch mặt: ở phía trên chú ý dây thần kinh môi dưới cắt ngang qua động mạch mặt và song song với bờ dưới xương hàm.Ở phía dưới thắt trên cơ nhị thân. Nếu có tạo hình cần cuống là động mạch mặt thì bảo tồn động mạch này.

Cắt bỏ cơ nhị thân bó sau - cắt đầu trên cơ ức đòn chũm cách mỏm trâm chũm 1cm bộc lộ máng cảnh

Thắt tĩnh mạch cảnh trong dưới cơ nhị thân

Kéo cơ ức đòn chũm xuống phía dưới cùng với tuyến dưới hàm hạch dưới cằm hạch nhóm I và II.

Phẫu tích cắt toàn bộ hệ thống hạch từ nhóm I đến nhóm VI xuống hố thượng đòn.

Cắt bỏ đầu dưới bó ức và bó đòn của cơ ức đòn chũm

Thắt đầu dưới tĩnh mạch cảnh trong ngang mức xương đòn

Lấy toàn bộ hệ thống hạch cùng cơ ức đòn chũm, tuyến dưới hàm, cơ nhị thân bó sau, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai thành một khối. Chỉ còn để lại các cấu trúc sau: động mạch cảnh, dây thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi, nhánh thần kinh cằm mặt. Phẫu tích cầm máu kỹ - chú ý nếu ở bên trái khi phẫu tích vùng thượng đòn có ống ngực, cần thận trọng bảo tồn tránh làm rách. Nếu làm rách khâu lại bằng chỉ 6.0.

Đặt sonde dẫn lưu. Rút sau khi dịch không còn chảy ra qua dẫn lưu. Thông thường rút dẫn lưu sau 72 giờ

THEO DÕI TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Chảy máu:

Do cầm máu không kỹ.

Xử trí : Mổ lại cầm máu

Chảy dịch bạch huyết do rách ống ngực:

Tổ chức dịch dẫn lưu đục như nước vo gạo.

Xử trí: Nếu dịch đục dưới 100ml/24h để theo dõi, nếu dịch càng ngày càng nhiều lên - nên mổ lại tìm vết rách của ống ngực khâu lại.

Tắc dẫn lưu:

Phải thay đẫn lưu khác đề phòng ứ dịch vùng cổ.

Khó thở:

Ít gặp.