ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật ung thư cổ tử cung nhằm lấy bỏ rộng rãi ung thư tại cổ tử cung kèm vét hạch chậu 2 bên, phẫu thuật Wertheim Meigs gồm 2 phần:
Cắt tử cung mở rộng đường bụng.
Vét hạch chậu 2 bên.
Cắt tử cung mở rộng đường bụng là:
Cắt tử cung toàn bộ.
Cắt nền dây chằng rộng (Ligament cardinal) hay parametre.
Cắt dây chằng tử cung cùng (Ligament recto utérin).
Cắt âm đạo.
CHỈ ĐỊNH
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2 ở phụ nữ nhiều tuổi, giai đoạn IB với kích thước u = 2cm. Phẫu thuật Wertheim typ III.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB (u > 2cm) - giai đoạn IIB proximal đã xạ trị tiền phẫu. Phẫu thuật Wertheim typ II.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp.
Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB xâm lấn xa (IIB distal), giai đoạn III, giai đoạn IV.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ngoại sản.
Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.
Phương tiện
Bộ đại phẫu thuật ung thư phụ khoa.
Dao điện.
Người bệnh
Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức.
Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan phẫu thuật.
Kháng sinh dự phòng.
Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật.
Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Vô cảm
Gây mê nội khí quản.
Tư thế
Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, 2 trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên.
Kỹ thuật
Thì 1: Mở bụng
Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 - 3cm.
Thì 2: Thăm dò
Kiểm tra ổ bụng tìm:
Di căn phúc mạc, di căn gan, xâm lấn tạng.
Tình trạng hạch: Hạch chậu, hạch chủ bụng sờ thấy hay không, tính chất hạch cứng, gồ ghề, hay mềm. Nếu nghi ngờ hạch chủ bụng, hạch chậu gốc di căn làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định.
Tình trạng parametrium 2 bên.
Đánh giá kích thước tử cung, buồng trứng 2 bên.
Động tác phải nhẹ nhàng, chính xác.
Thì 3
Khâu 1 vị trí tại đáy tử cung để kéo tử cung.
Thắt cắt cao bó mạch tử cung - buồng trứng.
Thắt, cắt dây cằng tròn.
Mở phúc mạc, bóc tách tử cung, âm đạo khỏi bàng quang.
Thì 4: Vét hạch chậu
Vét các hạch từ phía trên chỗ chia đôi của động mạch chậu gốc 1,5 - 2cm.
Vét hạch theo động mạch chậu ngoài đến sát cung đùi.
Vét nhóm hạch chậu trong hay hố bịt. Giới hạn nhóm hạch, phía trước: Cung đùi, phía sau: Tĩnh mạch chậu gốc, phía trong: Động mạch rốn, phía dưới là đám rối hạ vị, thần kinh bịt đi xuyên qua tổ chức chứa hạch hố bịt.
Hạch chủ bụng nghi ngờ di căn.
Nếu sinh thiết tức thì hạch chủ bụng nghi ngờ có kết quả (+). Có thể:
Vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái.
Vét hạch chậu gốc, hạch trước ụ nhô hoặc lấy các hạch lớn nguy cơ di căn cao.
Thì 5: Thắt động mạch tử cung
Thì 6: Cắt parametre
Wertheim - Meig typ II:
Bóc tách niệu quản khỏi parametre.
Cắt parametre tại vị trí cũ niệu quản -Wertheim - Meig typ III.
Mở hố cạnh bàng quang.
Mở hố cạnh trực tràng.
Cắt parametre tại vị trí ngoài niệu quản.
Thì 7
Mở túi cùng Douglas.
Cắt dây chằng tử cung - cùng càng sát xương cùng càng tốt.
Thì 8
Cắt sâu âm đạo từ 2 - 3cm tới tổ chức lành.
Phẫu thuật để hở phúc mạc, tránh nguy cơ hình thành nang bạch huyết sau phúc mạc.
Đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas đưa ra hố chậu phải để theo dõi sau phẫu thuật nhằm phát hiện kịp thời những tai biến chảy máu, bục miệng nối…
Thì 9
Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu.
THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN
Trong phẫu thuật: Thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử trí kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản - bàng quang.
Chảy máu trong: Theo dõi dịch dẫn lưu Duglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu.
Dò niệu quản - âm đạo: Vì dò ở đoạn cuối của niệu quản nên có thể sửa chữa bằng cắm niệu quản vào bàng quang.
Hẹp niệu quản.
Dò bàng quang - âm đạo.
Rối loạn chức năng bàng quang - niệu đạo: Rối loạn này có xu hướng khỏi dần sau 1 đến 2 tuần.
Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung: Dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm.
Tắc ruột: Do dính hoặc do dây chằng.
Áp xe tồn dơ: Phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
