Ca 1:
Bệnh nhân nữ 56 tuổi đến khám với sang thương da lan rộng, không đau lan rộng vùng vú 2 bên kéo dài 5 tháng, tiền căn ung thư phổi đã điều trị đạt lui bệnh cách 2 năm trước khi sang thương xuất hiện. Bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm nấm da và điều trị các thuốc bôi kháng nấm nhưng không hiệu quả. Lâm sàng ghi nhận hồng ban có bờ rõ, lan rộng vùng vú 2 bên và bụng
Soi da kết hợp kali hydroxide cho kết quả âm tính với sợi nấm. Sinh thiết da vùng vú phải ghi nhận những cụm tế bào biểu mô lớn không điển hình với các kênh bạch huyết giả bên trong, phù hợp tổn thương di căn của carcinoma.
Hóa mô miễn dịch ghi nhận :TTF1 (+), CK7(+) phù hợp carcinoma phổi di căn, kháng thể anti D2 (+).
.png)
Ca 2:
Bệnh nam khỏe mạnh 70 tuổi đến khám với sang thương da cố định vùng nách và bẹn trái , không đáp ứng với các thuốc bôi kháng nấm. Khám ghi nhận hồng ban khu trú vùng nách và bẹn trái. Sinh thiết da ghi nhận thâm nhiễm tế bào bạch huyết dạng lichen , tế bào lympho không tương thích lymphoma dòng T ở da.
.png)
Ca 3:
Bệnh nhân nam 78 tuổi đái tháo đường với sang thương hoại tử ngón 4 và 5 bàn chân phải nghĩ do biến chứng cuả nhiễm trùng thứ phát. Cấy dịch vùng vết thương ghi nhận Pseudomonas và sang thương nấm tại móng chân. Bệnh nhân được điều trị với kháng sinh và kháng nấm tại chỗ nhưng sang thương không giảm sau 1 năm. Sinh thiết vùng tổn thương ghi nhận ung thư biểu mô tế bào vảy
.png)
Bàn luận:
Chẩn đoán phân biệt của hồng ban dạng vòng tại vú rất đa dạng như: nhiễm nấm da, bệnh vảy nến, u hạt, sarcoidosis tại da, lupus dạng dĩa và các tình trạng bệnh lí ác tính khác. Bệnh nấm da do một nhóm nấm cần keratin để sinh trưởng, có thể gây tình trạng giả nhiễm trùng tại da, tóc và móng. Có thể xác định tính chất đặc trưng của nấm da bằng cách nhuộm các vết xước trên móng với kali hydroxide trên phiến kính và quan sát dưới kính hiển vi. Ngoài ra, nhiễm nấm do Candida có thể phân biệt với nhiễm trùng da bởi vị trí tập trung tại các vùng da ẩm, tăng tiết mồ hôi, hồng ban đỏ tươi có vệ tinh, mụn mủ và không có vùng trung tâm và viền đỏ. Chẩn đoán nấm da thường được thực hiện trên lâm sàng với sự xác nhận từ lưỡi dao cạo vảy bề mặt ở rìa để kiểm tra bằng kính hiển vi tìm sợi nấm có vách ngăn (nhuộm kali hydroxit) hoặc nuôi cấy tìm nấm (trên môi trường Sabouraud) để xác định chẩn đoán. Tuy nhiện, việc chẩn đoán nấm gặp nhiều khó khăn, đặc biệt trong các trường hợp nấm ẩn danh. Sinh thiết tại vùng rìa của tổn thương được đề ra khi điều trị không đáp ứng. Một số dấu ấn thường được sử dụng để xác định nguồn gốc tế bào như: TTF1 dấu ấn tế bào phổi; CK7 dấu ấn của keratin tại vú, phổi, buồng trứng và đường tiết niệu; D2-40 dấu ấn tế bào nội mô bạch huyết. Về tỉ lệ di căn da của các ung thư : tỉ lệ di căn da chiếm gần 5% các di căn của ung thư nội tạng, riêng tỉ lệ di căn da của ung thư vú là 30%, trong khi di căn da của ung thư phổi chỉ chiếm 3-4%.
U sùi dạng nấm là một biến thể của lymphoma T tại da và một số trường hợp cả hai có thể cùng tồn tại. Biểu hiện lâm sàng thường gặp ở da, một số có thể ở hạch lympho và cơ quan nội tạng. Bệnh thường xuất hiện ở độ tuổi 55-60, với những mảng, nốt, hồng ban, có thể kèm đỏ da toàn thân. Chẩn đoán u sùi dạng nấm cần kết hợp nhiều yếu tố lâm sàng, mô học, miễn dịch. Sinh thiết da là bắt buộc với các u sùi dạng nấm nghi ngờ ác tính. Điều trị có nhiều lựa chọn cho u sùi dạng nấm: thuốc bôi chứa steroids, mechlorethamine, liệu pháp ánh sáng, xạ trị hay liệu pháp toàn thân ( retinoids, liệu pháp gen, hóa trị).
Ung thư biểu mô tế bào vảy đôi khi chẩn đoán nhầm với nhiễm nấm, đặc biệt khi sang thương da tại vị trí thường gặp của nhiễm nấm như trong báo cáo này, một sang thương cố định, không kèm tổn thương thần kinh và sau đó chuyển dạng ác tính. Vì vậy, chúng ta cần xem xét chẩn đoán bệnh lí ác tính trên một tổn thương da không lành, kém đáp ứng điều trị, xuất hiện mô hạt ngoài mép vết thương, mép vết thương phì đại và phì đại hạch bạch huyết lân cận.
Kết luận: Nhiễm nấm là nguyên nhân thường gặp đến khám của bệnh nhân. Một số tổn thương da của ung thư có thể bị chẩn đoán nhầm với các sang thương do nấm do vậy việc sinh thiết da nhằm chẩn đoán phân biệt với ung thư với các sang thương da do nấm kém đáp ứng điều trị, tái phát nhiều lần là vấn đề cần thiết.
Nguồn: https://journals.lww.com/aswcjournal/Abstract/2014/07000/Cancers_Mimicking_Fungal_Infections.5.aspx
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
