PHỤ LỤC 4- HƯỚNG DẪN ĐẶT VÀ ĐIỀU CHỈNH CHẾ ĐỘ MÁY THỞ VỚI KIỂU THỞ TĂNG THÁN CHO PHÉP (DỰA THEO ARDS NETWORK 2001 CÓ SỬA ĐỔI)
CÀI ĐẶT BAN ĐẦU
Trọng lượng cơ thể lý tưởng (P)= 90% (chiều cao tính bằng cm trừ 100).
Mode thở:
VC-CMV.
Vt: (mục tiêu 6 ml/kg P).
Đặt Vt ban đầu là 8 ml/kg P.
Nếu người bệnh chịu đựng được và Pplateau trên 30 cm H2O giảm xuống 7 ml/kg P (trong vòng 1 giờ).
Nếu người bệnh vẫn chịu đựng được và Pplateau trên 30 cm H2O giảm xuống 6 ml/kg P (trong vòng 1 giờ).
Tần số:
Đặt tần số (f) theo thông khí phút sinh lý của người bệnh (không vượt quá 35 lần/phút).
Tỷ lệ I:E.
Điều chỉnh để tỷ lệ I:E = 1:1 tới 1:3.
Mục tiêu áp lực cao nguyên (Pplat).
Pplat ≤ 30 cm H2O.
FiO2/PEEP.
Sử dụng “Bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP” để duy trì:
PaO2 từ 55 mmHg tới 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88% tới 95%.
(Ưu tiên sử dụng PaO2 hơn SpO2).
Bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP:
(+++++): Là mức chấp nhận được của PEEP và FiO2.
Ví dụ: Ban đầu để PEEP = 5 và FiO2 100%.
Nếu PaO2 <55 mmHg hoặc SpO2 < 88%.
Tăng PEEP dần lên theo bảng (tối đa là 18 cmH2O) tới khi PaO2 >80 mmHg hoặc SpO2 >95%. Sau đó giảm dần FiO2, để tới được vùng (+++++) mà vẫn duy trì được PaO2 > 55mmHg và SpO2 > 88%. Nếu giảm chưa tới vùng (+++++), mà không giữ được PaO2 và SpO2 ta lại tăng dần PEEP lên để tới được vùng (+++++) mà vẫn duy trì được PaO2 >55 mmHg và SpO2 >88%. Sau đó điều chỉnh PEEP và FiO2 theo vùng (+++++).
Nếu PEEP đã là 18 và FiO2 = 100% mà không giữ được PaO2>55 mmHg hoặc SpO2 >88%, tiếp tục tăng PEEP theo bảng [vùng (+++++).
Nếu PaO2 >80mmHg và SpO2 > 95%.
Giảm dần FiO2 theo bảng (tối thiểu 40%) tới khi PaO2 < 55mmHg hoặc SpO2 < 88%. Lúc này tăng dần PEEP lên để tới được vùng (+++++) và duy trì được PaO2 > 55mmHg và SpO2 > 88mmHg. Sau đó điều chỉnh PEEP và FiO2 theo vùng (+++++).
ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ
Ghi lại thông số SpO2 và áp lực cao nguyên thở vào mỗi 4 giờ 1 lần. Thời gian cao nguyên thở vào là 0,5 giây.
Điều chỉnh thông số máy thở theo các mục tiêu lần lượt sau:
A1p lực cao nguyên, pH, oxy hoá máu.
Đánh giá cai máy hàng ngày giữa 8-12 giờ sáng.
Mục tiêu áp lực cao nguyên:
Duy trì áp lực cao nguyên ≤ 30 cm H2O.
Nếu Pplat > 30.
Giảm Vt đi 1 ml/kg cân nặng lý thuyết (P), duy trì pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4ml/kg PBW).
Điều chỉnh tần số để giữ thông khí phút không đổi (không vượt quá 35).
Điều chỉnh tốc độ dòng để có được I:E từ 1:1 tới 1:3.
Ngoại lệ: Không giảm Vt trong các trường hợp sau:
Tần số bằng 35, pH bằng 7,15 (cân nhắc truyền và truyền bicarbonate).
Vt = 4 ml/kg PBW.
Vt của người bệnh trước đó đã được tăng lên để đảm bảo pH.
Nếu Pplat < 30 và Vt < 6 ml/kg PBW.
Tăng Vt lên 1 ml/kg PBW cho tới khi Vt = 6 ml/kg PBW.
Điều chỉnh tần số để giữ thông khí phút không đổi (không vượt quá 35).
Điều chỉnh tốc độ dòng để có được I:E từ 1:1 tới 1:3.
Mục tiêu pH:
Duy trì pH dao động từ 7,30-7,45.
pH > 7,45 – giảm tần số nếu có thể (người bệnh không trigger máy thở).
pH = 7,30-7,45 – giữ nguyên thông số.
pH = 7,15-7,30 - tăng tần số thở (f) cho tới tối đa (35) hoặc PaCO2 < 25.
Truyền bicarbonate khi f = 35 hoặc PaCO2 < 25.
pH < 7,15 – tăng f lên 35. Nếu f = 35, và đã truyền hay đang cân nhắc truyền bicarbonate, tăng Vt lên thêm 1ml/kg PBW cho tới khi pH ³ 7,15 (Pplat có thể vượt qua mức 30).
Mục tiêu oxy hoá máu:
Duy trì PaO2 dao động từ 55-80 mmHg hoặc SpO2 dao động từ 88-95%
Ưu tiên sử dụng PaO2, sau đó mới là SpO2.
Sử dụng “Bảng phối hợp FiO2 và PEEP” ở mục I.6 trang 13 để đạt được mục tiêu.
Ngoại lệ:
Chấp nhận SpO2 < 88 hoặc > 95 trong thời gian ngắn (£ 5 phút) mà không cần thay đổi thông số FiO2 và PEEP.
FiO2 = 1,0 có thể được sử dụng trong thời gian ngắn (£ 10 phút) để chống thiếu ôxy cấp nguy hiểm.
Nếu Pplat > 30 và oxy hoá máu không đạt mục tiêu và Vt = 4 ml/kg trọng lượng lý thuyết, KHÔNG ĐƯỢC TĂNG PEEP, thì phải tăng FiO2 với mức tăng là 0,1 cho tới khi đạt được mục tiêu oxy hoá máu hoặc FiO2 = 1,0. Sau khi đã tăng FiO2 tới tối đa (1,0) mà vẫn chưa đạt được mục tiêu oxy hoá máu, thì tăng dần PEEP với mức tăng là 2 cmH2O. (Pplat có thể vượt quá 30 cmH2O trong trường hợp này).
Nếu FiO2 = 1,0; PEEP = 24, và mục tiêu oxy hoá máu chưa đạt được, thực hiện “thử nghiệm tăng PEEP”.
Thử nghiệm tăng PEEP:
Tăng PEEP với mức tăng bằng 2 cm H2O cho tới tối đa là 34 hoặc khi đã đạt được mục tiêu oxy hoá máu.
Nếu tăng PEEP tới mức tối đa không hiệu quả trong vòng 4 giờ (PaO2 tăng lên < 5) thì hạ PEEP về mức 24.
Chú ý theo dõi phát hiện để xử trí kịp thời các biến chứng của các biện pháp trên:
Tăng PEEP có thể gây tràn khí màng phổi, truỵ mạch.
SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN, DÃN CƠ TRONG THÔNG KHÍ NHÂN TẠO TĂNG THÁN CHO PHÉP
Khi tiến hành thông khí nhân tạo xâm nhập, nhất thiết phải dùng thuốc an thần, có thể phối hợp với giảm đau, dãn cơ giúp thở máy đạt hiệu quả điều trị.
Có thể sử dụng midazolam phối hợp với fentanyl, hoặc propofol, và thuốc giãn cơ ngắn nếu cần.
Thuốc an thần giảm đau:
Pha 25mg Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose5%. Lúc đầu bolus 5-10ml, sau đó duy trì 2ml/giờ.
Điều chỉnh liều thuốc mỗi lần 2ml/giờ để đạt được điểm Ramsay từ 3-5.
Liều tối đa có thể dùng tới 10ml/giờ.
Hàng ngày, nên ngừng thuốc an thần 2-3 giờ để đánh giá ý thức và khả năng cai thở máy.
Thuốc dãn cơ:
Trong trường hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn không đạt được điểm Ramsay 3-5, hoặc người bệnh khởi động máy thở > 35 lần/phút, cần phối hợp thêm thuốc dãn cơ. Thuốc được lựa chọn là Tracrium
Liều: khởi đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút. Có thể tiêm ngắt quãng để giảm bớt liều Tracrium.
Giãn cơ hiệu quả khi người bệnh thở hoàn toàn theo máy, không còn nhịp tự thở. Chú ý, trong trường hợp này cần tăng tần số máy thở lên 35 lần/phút
Chú ý khi dùng thuốc dãn cơ, vẫn cần tiếp tục duy trì thuốc an thần giảm đau
Bảng điểm Ramsay
|
Điểm |
Mức độ ý thức |
|
1 2 3 4 5 6 |
Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã Tỉnh, hợp tác, có định hướng, không kích thích Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh Ngủ, đáp ứng nhanh khi bị kích thích đau, nói to Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích đau, nói to Ngủ sâu, không đáp ứng |
Nếu không có điều kiện sử dụng các thuốc trên, có thể sử dụng diazepam, thiopental, pavulon, suxamethonium…
PHỤ LỤC 5- XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP TRONG CÚM A (H5N1)
QUY TRÌNH THỞ MÁY TRONG VIÊM PHỔI DO CÚM A (H5N1) Ở TRẺ EM
Nếu pH < 7,2 có thể dùng Natri bicarbonate để điều chỉnh pH > 7,2.
HỒI SỨC SUY ĐA TẠNG Ở NGƯỜI LỚN TRONG CÚM A (H5N1)
CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN TỚI SUY ĐA TẠNG
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): Khi bệnh nhân có từ 2 dấu hiệu sau đây trở lên:
Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C.
Nhịp tim > 90 ck/phút.
Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg.
Bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc > 12.000/mm3, hoặc bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10%.
Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): SIRS + có bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn núi chung và nhiễm virus nói riêng.
Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): Tình trạng nhiễm khuẩn + bằng chứng suy giảm chức năng của 1 hoặc nhiều tạng.
Phổi: Tổn thương phổi cấp PaO2/FiO2 < 300, ARDS PaO2/FiO2<200.
Tuần hoàn: huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc huyết áp trung bình <70 mmHg cũn đáp ứng với liệu pháp truyền dịch.
Huyết áp trung bình = 1/3 x (huyết áp tâm thu + 2 x huyết áp tâm trương ).
Thận: thể tớch nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ mặc dự đó được bự đủ dịch.
Máu: tiểu cầu < 80.000/mm3, hoặc giảm hơn 50% so với mức độ tiểu cầu cao nhất trong 3 ngày trước đú.
Toan chuyển hóa: pH≤7,30; hoặc lượng kiềm thiếu hụt > 5 mEq/L và lactat > 2,5 mmol/L .
Sốc nhiềm khuẩn (septic shock): Tình trạng nhiễm khuẩn nặng:
Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc giảm hơn 40 mmHg so với huyết áp nền kéo dài ít 1 giờ mặc dù đã được bù đủ dịch.
Phải dựng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình > 70 mmHg.
Lactate máu > 4mmol/L.
ĐỊNH NGHĨA SUY ĐA TẠNG
Hội chứng suy đa tạng là tình trạng suy giảm chức năng Các tạng ở bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) mà cần phải can thiệp để duy trì tình trạng cân bằng nội môi. Gọi là suy đa tạng khi cú hai tạng trở lên bị suy cùng lúc hay lần lượt.
Trong cúm gia cầm, nguyên nhân gây ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng suy đa tạng là do virút cúm A (H5N1).
Các tạng thường bị tổn thương trong hội chứng suy đa tạng là phổi (hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, ARDS), tuần hoàn, thận, hệ thần kinh trung ương, dạ dày ruột, gan, đông máu...
ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG
Điều trị nguyên nhân gây suy đa tạng (virút cúm A (H5N1)):
Trong cúm gia cầm, cần dùng sớm, đủ liều, đủ liệu trình thuốc kháng vi rút (oseltamivir).
Đảm bảo cung cấp oxy cho tổ chức trong tình trạng tăng chuyển hóa.
Độ bão hòa oxy mạch (SpO2) duy trì ở mức >= 92% (tối ưu) có thể chấp nhận > 85%.
Tăng sức co bóp cơ tim: dựng dobutamine,...
Truyền máu khi Hb dưới 70g/L, duy trì Hb ở mức 70-90 g/L. Chỉ truyền máu toàn phần khi không có điều kiện truyền khối hồng cầu.
Điều trị các nguyên nhân làm nặng suy đa tạng:
Phòng và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện: thực hiện Các biện pháp làm giảm lây chéo trong bệnh viện. Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Thông khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi: Vt thấp, PEEP tối ưu (xem phụ lục thông khí nhân tạo tăng thán cho phép).
Xử trí các rối loạn đông máu.
Corticosteroid: Liều thấp (hydrocortisone hemisuccinate 50mg x 4lần/ngày tm).
Lọc máu liên tục (CVVH) sớm nếu có điều kiện từ giai đoạn tình trạng nhiễm khuẩn nặng với dịch thay thế 3000mL/giờ.
Nuôi dưỡng đường tiêu hóa, chế độ ăn giầu protein 25-35 Kcal/kg/ngày.
Kiểm soát đường máu, duy trì đường máu trong giới hạn bình thường.
HỒI SỨC SUY ĐA TẠNG TRẺ EM TRONG CÚM A (H5N1)
CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN TỚI SUY ĐA TẠNG
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): khi bệnh nhân có từ 2 dấu hiệu sau đây trở lên:
Nhiệt độ tăng hoặc giảm,
Nhịp tim nhanh (tùy theo lứa tuổi).
Tần số thở nhanh ( theo tuổi ).
Bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc > 12.000/mm3, hoặc bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10%.
Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): SIRS + cú bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn núi chung và nhiễm virus núi riờng.
Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): Tình trạng nhiễm khuẩn + bằng chứng suy giảm chức năng của 1 hoặc nhiều tạng.
Phổi: tổn thương phổi cấp PaO2/FiO2 < 300, ARDS PaO2/FiO2<200.
Tuần hoàn: huyết ỏp tõm thu giảm so với tuổi, huyết ỏp trung bình giảm.
Thận: thể tớch nước tiểu < 1 mL/kg/giờ mặc dự đó được bự đủ dịch.
Máu: tiểu cầu < 80.000/mm3, hoặc giảm hơn 50% so với mức độ tiểu cầu cao nhất trong 3 ngày trước đú.
Toan chuyển hóa: pH≤7,30; hoặc lượng kiềm thiếu hụt > 5 mEq/L và lactat > 2,5 mmol/L .
Sốc nhiềm khuẩn (septic shock):
Tình trạng nhiễm khuẩn nặng:
Phải dựng thuốc vận mạch để duy trì huyết ỏp tõm thu.
Lactate máu > 4mmol/L (tiờn lượng xấu) hoặc pH ≤ 7,25.
ĐỊNH NGHĨA SUY ĐA TẠNG
Hội chứng suy đa tạng là tình trạng suy giảm chức năng các tạng ở bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) mà cần phải can thiệp để duy trì tình trạng cân bằng nội môi. Gọi là suy đa tạng khi cú hai tạng trở lên bị suy cựng lỳc hay lần lượt.
Trong cúm gia cầm, nguyên nhân gây ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng suy đa tạng là do virut cúm H5N1.
Triệu chứng suy đa tạng ở trẻ em rất khác nhau, sau khi chống sốc có kết quả, bắt đầu xuất hiện một tạng rồi đến các tạng khác có biểu hiện suy giảm chức năng. Quá trình này có thể diễn ra trong vài giờ hoặc vài ngày các tạng thường bị tổn thương trong hội chứng suy đa tạng là tuần hoàn, thận, gan, thần kinh, hệ thống đông máu.
ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG
Điều trị nguyên nhân gây suy đa tạng (virut cúm A H5N1):
Trong cúm gia cầm, cần dùng sớm, đủ liều, đủ liệu trình thuốc kháng virut (oseltamivir).
Đảm bảo cung cấp oxy cho tổ chức trong tình trạng tăng chuyển hóa
Độ bão hòa oxy mạch (SpO2) duy trì ở mức >= 92% (tối ưu) có thể chấp nhận > 85%.
Tăng sức co bóp cơ tim: dựng dobutamine. Chống suy tuần hoàn bằng dopamine, noradrenaline.
Truyền máu khi Hb dưới 80g/L, duy trì Hb ở mức > 90 g/L. Chỉ truyền máu toàn phần khi không có điều kiện truyền khối hồng cầu.
Điều trị các nguyên nhân làm nặng suy đa tạng:
Phòng và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện: thực hiện các biện pháp làm giảm lây chéo trong bệnh viện. Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
Thông khí nhân tạo theo phác đồ thông khí nhân tạo cho trẻ em.
Xử trí các rối loạn đông máu.
Corticosteroid: liều thấp (hydrocortisone hemisuccinate 50mg x 4lần/ngày tiêm tĩnh mạch).
Lọc máu liên tục (CVVH) sớm nếu có điều kiện từ giai đoạn tình trạng nhiễm khuẩn nặng.
Nuôi dưỡng đường tiêu hóa, chế độ ăn giầu protein >= 80 Kcal/kg/ngày.
Kiểm soát đường máu, duy trì đường máu trong giới hạn bình thường.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
