✴️ Hướng dẫn điều trị, quản lý một số bệnh không lây nhiễm trong dịch COVID-19 (Phần 2)

Bảng 3. Chỉnh liều và lưu ý khi dùng thuốc tim mạch với thuốc điều trị COVID-19.

(Ghi chú: những thuốc đánh dấu (*) đang trong quá trình thử nghiệm lâm sàng, chỉ sử dụng điều trị khi có hướng dẫn của Bộ Y tế)

HƯỚNG DẪN VỀ ĐIỀU TRỊ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG MẮC COVID-19.

Một số điểm cần lưu ý về đái tháo đường và Covid-19.

Cơ chế khiến bệnh ĐTĐ dễ bị biến chứng nặng và tử vong khi nhiễm COVID-19

Tình trạng tăng nồng độ IL-6, TNF-a và các cytokines viêm khác trong huyết thanh NB ĐTĐ và các thử nghiệm trên động vật cho thấy ĐTĐ thúc đẩy tăng sản xuất IL-6 dưới tác động của TLR4 là 1 trong các cơ chế làm nặng thêm mức độ nặng của người bệnh COVID-19.

Các nghiên cứu cho thấy coronavirus, bao gồm SARS, nhiều khả năng đã hoạt hóa TLR3 và TLR4, dẫn đến làm giảm đáp ứng miễn dịch, tiếp đó làm tăng dữ dội các cytokin mà chủ yếu là IL-6 có thể là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do viêm phổi do coronavirus.

ĐTĐ và tăng đường huyết (ĐH) tác động xấu lên diễn tiến của COVID-19. Kiểm soát ĐH không tốt (tăng hoặc hạ ĐH) làm tăng nguy cơ tử vong, diễn tiến bệnh mắc kèm nặng lên, kéo dài thời gian nằm viện khi mắc các bệnh khác, tăng chi phí và COVID-19 không là ngoại lệ. Do vậy, mục đích chính của kiểm soát tốt ĐH là giảm thiểu các nguy cơ này.

Các nguyên nhân gây dao động đường huyết ở người bệnh ĐTĐ nhiễm COVID-19.

Chế độ ăn và giờ ăn thay đổi

Thiếu hoặc thay đổi các thuốc điều trị ĐTĐ do bị cách ly

Không hoặc giảm vận động do phải ở nhà vì cách ly xã hội

Nhiễm khuẩn làm tăng tiết glucocorticoid

Lo âu, sợ hãi, căng thẳng làm tăng ĐH

Điều trị glucocorticoid cho một số NB làm tăng ĐH

COVID-19 làm cơ thể tăng sản xuất các cytokine viêm, gây stress nặng ở các NB nặng và nguy kịch

Ảnh hưởng của các thuốc điều trị COVID-19 lên đường huyết.

Các thuốc hạ sốt, giảm đau:

Aspirin liều cao làm giảm ĐH

Acetaminophen có thể ảnh hưởng đến kết quả ĐH mao mạch (gây sai lạc kết quả hoặc không nhận được kết quả), và có thể gây độc cho gan, thận

Ibuprofen có thể làm tăng tác dụng hạ ĐH của Insulin.

Các thuốc chống xung huyết, ngạt mũi (decongestant) có thể làm tăng ĐH

Glucocorticoid: làm tăng ĐH

Cho đến thời điểm hiện tại các Hiệp hội đều khuyến cáo vẫn tiếp tục điều trị nhóm thuốc ức chế men chuyển/ức chế thụ thể AT1 cho các NB ĐTĐ mắc hoặc nghi mắc COVID-19.

Điều trị người bệnh ĐTĐ mắc COVID-19 nằm viện

Đặc điểm người bệnh.

Trong dịch COVID-19, có thể có nhiều người bệnh ĐTĐ đi cấp cứu do nhiễm toan ceton, tăng ĐH cấp tính vì vậy các bệnh viện/khoa phải có phác đồ điều trị tăng ĐH cấp cứu theo hướng dẫn của Bộ Y tế, hoặc các Hiệp hội chuyên ngành.

Tăng cường khả năng làm việc nhóm giữa các chuyên khoa để phối hợp điều trị tốt nhất NB ĐTĐ nhiễm COVID-19 do NB COVID có thể nằm điều trị tại khoa phòng không có bác sỹ chuyên khoa nội tiết. Tăng cường hội chẩn và tham khảo các phác đồ kiểm soát ĐH của Bộ Y tế (Xem chi tiết Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 được ban hành tại Quyết định 3319/QĐ-BYT ngày 19/7/2017 và Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại trạm y tế xã được ban hành tại Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế).

Tăng ĐH phản ứng là tình trạng phát hiện tăng ĐH lần đầu ở bệnh nhân mắc COVID-19: NB có ĐH > 7,8 mmol/L (không có tiền sử ĐTĐ) cần được theo dõi ĐH trong 24 – 48 giờ, nếu ĐH > 7,8 mmol/L lặp lại, cần được theo dõi tiếp tục và điều trị nếu ĐH không đạt mục tiêu đề ra.

Mục tiêu đường huyết: Áp dụng mục tiêu ĐH cho người bệnh ĐTĐ nội trú (theo AACE/ADA năm 2009):

Mục tiêu ĐH trước ăn < 7,8 mmol/L

Mục tiêu ĐH bất kỳ < 10 mmol/L

Tránh hạ ĐH, phải đánh giá lại phác đồ insulin khi ĐH xuống < 5,6 mmol/L

Đôi khi NB có thể duy trì nồng độ ĐH ở trên hoặc dưới ngưỡng nêu trên. Ví dụ có thể để ĐH cao hơn ở NB cao tuổi, có nhiều bệnh nền, NB nguy kịch.

Sử dụng thuốc/phác đồ

Nếu tình trạng NB ổn định, nhẹ và có thể ăn được: có thể tiếp tục dùng thuốc uống như trước khi nhập viện (có thể là thuốc uống, insulin hoặc kết hợp) nếu mức HbA1c ở mức chấp nhận được (<8,0%). Nếu HbA1c trên mức này, cần tăng cường thuốc hạ ĐH so với thuốc đang dùng ở nhà.

NB không nguy kịch: điều trị insulin tiêm dưới da, tính liều dựa trên liều NB đang điều trị ngoại trú.

NB nguy kịch: Truyền insulin tĩnh mạch liên tục theo phác đồ

Khuyến cáo sử dụng các thuốc điều trị ĐTĐ trong bệnh viện:

Cá thể hóa phác đồ insulin cho từng người bệnh.

Đối với ĐTĐ típ 1: Phác đồ tối ưu là bơm tiêm mỗi insulin hoặc insulin nền-nhanh. Ưu tiên chọn insulin analogues.

ĐTĐ liên quan đến glucocorticoid:

Tăng ĐH do glucocorticoid thường xảy ra sau bữa trưa và trước bữa ăn tối. Vì  vậy, chọn lựa insulin là ưu tiên hàng đầu và phải kiểm tra ĐH sau bữa trưa và trước ăn tối.

Khi giảm liều glucocorticoid, nên chú ý dao động ĐH và chỉnh liều insulin tương ứng.

Hướng dẫn chỉnh liều thuốc ĐTĐ chi tiết (Khuyến cáo cho người bệnh đang tiêm mỗi insulin trong Phụ lục 02 ).

Theo dõi ĐH:

Cần kiểm tra ĐH 6 - 7 lần trong ngày hoặc tuỳ thuộc vào phác đồ điều trị

Cần áp dụng các biện pháp phòng tránh hạ ĐH, bao gồm chế độ dinh dưỡng có lượng carbohydrat ổn định (kể cả NB nuôi dưỡng không qua đường miệng), theo dõi ĐH thường xuyên, điều chỉnh/ngừng thuốc hạ ĐH khi NB phải nhịn ăn để làm các thăm dò, xét nghiệm.

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD).

Đối với người bệnh bị đợt cấp BPTNMT trong dịch COVID-19.

Người bệnh cần được làm xét nghiệm chẩn đoán COVID-19 càng sớm càng tốt, đồng thời với việc đánh giá nhanh và theo dõi sát tình trạng đợt cấp BPTNMT.

Hướng dẫn người bệnh tự xử trí đợt cấp tại nhà theo kế hoạch hành động: tăng liều thuốc giãn phế quản, dùng thêm corticoid đường uống hoặc kháng sinh (nếu có dấu hiệu đợt cấp do nhiễm khuẩn). Nếu đáp ứng với phác đồ xử trí ban đầu thì tư vấn, hướng dẫn người bệnh tiếp tục điều trị và theo dõi tại nhà. Trường hợp không đáp ứng, đáp ứng k m với điều trị ban đầu tại nhà hoặc người bệnh đợt cấp mức độ trung bình hoặc nặng với các biểu hiện: khó thở, suy hô hấp, tím tái, co  kéo cơ hô hấp, cần hướng dẫn người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất để được hỗ trợ.

Tránh sử dụng liệu pháp khí dung. Hướng dẫn người bệnh sử dụng bình phun hít thuốc giãn phế quản (SABA, SAMA), ICS/LABA, LABA/LAMA, qua buồng đệm nhằm tránh nguy cơ lây nhiễm. Hoặc dùng thuốc giãn phế quản đường uống (salbutamol, bambuterol), đường tiêm truyền tĩnh mạch (salbutamol).

Đối với người bệnh COVID có bệnh nền là BPTNMT

Nhiễm COVID-19 có thể gây ra biến chứng và tổn thương phổi nặng gây suy hô hấp, ARDS hoặc đợt cấp của BPTNMT.

Áp dụng phác đồ điều trị thường quy ngay cả khi người bệnh BPTNMT mắc thêm COVID-19.

Nếu người bệnh COVID-19 dùng phác đồ có azythromycin thì tránh dùng cùng đồng thời với thuốc giãn phế quản nhóm xanthin (theophyllin, theostate, diaphyllin) vì nguy cơ tăng độc tính trên tim mạch.

HEN PHẾ QUẢN

Xử trí đợt cấp hen phế quản

Lưu ý phân biệt triệu chứng của đợt cấp hen phế quản với các biểu hiện hô hấp do nhiễm COVID-19.

Thở ôxy qua mặt nạ để đảm bảo SpO2 93-95% (trẻ em: 94-98%).

Sử dụng corticosteroid đường toàn thân để ngăn ngừa các diễn biến nặng của cơn hen cấp: prednisolone hoặc methylprednisolone dùng đường uống hoặc tiêm truyền 1mg/kg/ngày (trẻ em: 1-2mg/kg/ngày) trong 5-7 ngày.

Người bệnh nhiễm COVID-19 có bệnh nền là hen phế quản.

Tiếp tục duy trì phác đồ điều trị kiểm soát đang sử dụng nếu tình trạng hen được kiểm soát tốt. Cần tăng bậc điều trị nếu hen chưa được kiểm soát. Không giảm liều hoặc ngừng dùng corticosteroid dạng hít (nếu người bệnh đang sử dụng).

Ở người bệnh hen mắc kèm viêm mũi dị ứng, tiếp tục chỉ định corticosteroid xịt mũi nếu đang sử dụng trước đó.

Kiểm tra, đánh giá lại bản kế hoạch hành động hen và kỹ thuật sử dụng bình hít trong các lần tái khám để kịp thời chỉnh sửa nếu có sai sót. Hướng dẫn người bệnh tránh tối đa các yếu tố kích phát cơn hen.

Người bệnh hen nặng đang được điều trị kiểm soát bằng corticosteroid uống dài hạn cần được tiếp tục điều trị với liều thấp nhất có thể để giảm nguy cơ xuất hiện đợt cấp nặng. Các tác nhân sinh học cũng có thể được cân nhắc sử dụng để giảm tối đa nhu cầu sử dụng corticosteroid uống.

Với người bệnh viêm phổi do COVID-19 bị bội nhiễm có chỉ định dùng kháng sinh, cần lưu ý khai thác kỹ tiền sử dị ứng trước sử dụng.

PHỤ LỤC 01: ĐÁNH GIÁ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH VỚI BẢNG ĐIỂM CAT (COPD ASSESSMENT TEST)

Thang điểm CAT gồm 8 câu hỏi, người bệnh (NB) tự đánh giá mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ, từ 0 -5, tổng điểm từ 0 → 40.

NB tự điền điểm phù hợp vào ô tương ứng: NB bị ảnh hưởng bởi bệnh tương ứng với mức độ điểm như sau: 40-31 điểm: ảnh hưởng rất nặng; 30-21 điểm: ảnh hưởng nặng; 20- 11 điểm: ảnh hưởng trung bình; ≤ 10 điểm: ít ảnh hưởng.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính của ông/bà như thế nào?

Bộ câu hỏi này sẽ giúp ông/bà và các nhân viên y tế đánh giá tác động của BPTNMT ảnh hưởng lên sức khỏe và cuộc sống hàng ngày của ông/bà. Nhân viên y tế sẽ sử dụng những câu trả lời của ông/bà và kết quả đánh giá để giúp họ nâng cao hiệu quả điều trị BPTNMT của ông/bà và giúp ông/bà được lợi ích nhiều nhất từ việc điều trị.

Đối với mỗi mục dưới đây, có các ô điểm số từ 0 đến 5, xin vui lòng đánh dấu (X) vào mô tả đúng nhất tình trạng hiện tại của ông/bà. Chỉ chọn 01 phương án trả lời cho mỗi câu.

Ví dụ: Tôi rất vui                                                                                      Tôi rất buồn

PHỤ LỤC 02: KHUYẾN CÁO CHO NGƯỜI BỆNH ĐANG TIÊMỖINSULIN (TÀI LIỆU DÀNH CHO CÁN BỘ Y TẾ)

NGUỒN THAM KHẢO:

NHS England: https://we'd'.nhs.uk/conditions/coronavirus-covid-19

Public Health England: www.gov.uk/government*co1lections/coronavirus-covid-19-list-o1-guidance

Patient information for ai-risk groups: https://t,co/MvuVWLKvdv

Diabetes UK : https://www.diabetes.org.uk/about us/news/coronavirus

JDRF: https://jdrf'.org.uk/coronavirtis-covid-19-inf ormation -1or-people-living-with-type- 1-diabetes

I low to advise on sick day rules: https://bit.ly/2yNUt7X

Using SGLT2 inhibitors safely during illness: https://bit1y/2\vaxZzY

https://jamanciwork.com/journals/jama/article-abstract/2762130

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp