✴️ Chẩn đoán bệnh tim mạch bằng YHHN

Bệnh tim mạch là loại bệnh khá phổ biến trong thời đại hiện nay. Bệnh có xu hướng ngày càng tăng, nguy cơ tử vong cao. Y học hạt nhân (YHHN) đang ngày càng có vai trò trong chẩn đoán các bệnh tim mạch vì đây là các phương pháp không xâm hại và cung cấp nhiều thông tin quan trọng cả về hình thái và chức năng.  Một số bệnh sau đây có thể chẩn đoán được bằng YHHN:

Thiếu máu cơ tim (myocardial ischemia): là bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, cần phải được chẩn đoán sớm và điều trị thích hợp để ngăn chặn các tai biến do bệnh động mạch vành, đặc biệt là nhồi máu cơ tim, suy tim, đột tử...

Nhồi máu cơ tim (myocardial infarction): là bệnh lý không phục hồi được vì tắc nghẽn hoàn toàn một nhánh nào đó của động mạch vành do cục máu đông gây nên, làm cho một bộ phận tế bào cơ tim bị chết.

Bệnh cơ tim (cardiomyopathy): bệnh phối hợp với cơ tim phì đại (hypertrophic myopathy) hoặc cơ tim co bóp kém mặc dù được cung cấp máu đầy đủ, dẫn tới trạng thái cơ tim bị mỏng và buồng tim dãn (dilated myopathy).

Suy tim: thường là giai đoạn cuối, chức năng của tim bị giảm sút nhiều.

Các kỹ thuật Y học hạt nhân thường dùng để chẩn đoán bệnh tim mạch như kỹ thuật lưu trình đầu tiên (hay là kỹ thuật pha sớm- first pass), xạ tâm thất ký (radionuclide ventriculography), tưới máu cơ tim (myocardial perfusion). Hiện nay PET ra đời và đang được sử dụng ngày càng rộng rãi, tăng thêm giá trị chẩn đoán của các phương pháp y học hạt nhân tim mạch, chủ yếu là đánh giá dòng máu từng vùng, đánh giá chuyển hoá của cơ tim, qua đó đánh giá khả năng sống của cơ tim ...

Các kỹ thuật y học hạt nhân thường dùng để chẩn đoán các bệnh tim mạch có kỹ thuật pha sớm (First pass), xạ tâm thất ký (Radionuclide ventri-culograph), tưới máu cơ tim (Myocardial perfusion)... Hiện nay các máy PET (Positron Emission Tomograph) được sử dụng đã tăng thêm giá trị chẩn đoán của các hình ảnh YHHN, chủ yếu là đánh giá tưới máu từng khu vực, chuyển hóa của cơ tim, khả năng sống của tế bào cơ tim.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TÂM THẤT

Kỹ thuật pha sớm (First pass):

DCPX được tiêm vào theo đường tĩnh mạch với tốc độ nhanh ở dạng đậm đặc. Quan sát sự dịch chuyển của DCPX qua đó đánh giá được tốc độ tuần hoàn, các luồng thông trong tim, các thông số chức năng tim và vận động thành tim.

Phương pháp này thường được chỉ định cho các trường hợp:

Đánh giá chức năng thất phải và thất trái.

Phát hiện thông liên nhĩ, thông liên thất, bệnh lý van tim.

Phát hiện rối loạn vận động thành cơ tim.

Pha sớm thực hiện ở trạng thái nghỉ chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, thực hiện ở trạng thái gắng sức chỉ định cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực.

Phát hiện và lượng hóa các dòng rẽ (shunt).

DCPX dùng để tiến hành kỹ thuật này có: ^99mTc-DTPA được dùng nhiều trong lâm sàng. ^99mTc-sulfur colloid bị giữ lại nhiều ở gan và lách gây khó khăn trong đánh giá kết quả. ^99mTc-pyrophosphat cũng hay được sử dụng.

Xạ tâm thất ký:

Sử dụng DCPX đã hòa đều trong máu, cho phép ghi lại hình ảnh tâm thất. Sự thay đổi bể máu trong tâm thất qua các giai đoạn của chu chuyển tim cho biết chức năng tâm thu, tâm trương và hoạt động của thành tim.

Xạ tâm thất ký thường được chỉ định cho các bệnh nhân:

Sau nhồi máu cơ tim.

Suy tim bẩm sinh.

Phì đại thành thất.

Chuẩn bị điều trị hóa chất và theo dõi cơ tim bị nhiễm độc.

Cần đánh giá chính xác chức năng tâm thất.

Theo dõi tác dụng của thuốc điều trị sau can thiệp phẫu thuật tim.

DCPX yêu cầu phải được phân bố đều ở hệ thống tuần hoàn trong khi thực hiện nghiệm pháp. ^99mTc đánh dấu hồng cầu với sự hoạt hóa của ion kẽm đáp ứng được yêu cầu này.

GHI HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM

Phương pháp ghi hình tưới máu cơ tim (sau gắng sức) với ⁴³K, lần đầu tiên được tiến hành vào năm 1973 để chẩn đoán thiếu máu cơ tim. Kali là cation chủ yếu trong tế bào cơ và được tích luỹ trong tế bµo cơ tim sống bình thường. Năm 1975, một chất tương đồng với Kali là Thalium - 201, có những đặc trưng phóng xạ thích hợp hơn với các máy chụp hình hiện đại, đã được dùng phổ biến để ghi hình tưới máu cơ tim (Myocardial perfusion scintigraphy) cho đến ngày nay. Hiện nay có nhiều DCPX đã được sử dụng cho kỹ thuật này, mỗi loại đều có những ưu nhược điểm riêng của mình.

Ghi hình tưới máu cơ tim được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng để phát  hiện, đánh giá, tiên lượng tình trạng tưới máu cơ tim, một số bệnh cơ tim (cardiomyopathy) như phì đại cơ tim, dãn cơ tim... Để thực hiện những mục tiêu này cần phải có các thiết bị ghi hình YHHN như Gamma Camera, SPECT, PET, SPECT- CT, PET- CT.

Phương pháp dựa trên nguyên lý chung là một số ĐVPX hoặc một số chất được gắn với ĐVPX khi vào cơ thể theo dòng máu nuôi dưỡng cơ tim và được lưu giữ trong cơ tim một thời gian, chúng phát bức xạ gamma, nhờ đó có thể ghi được hình ảnh sự phân bố các ĐVPX trong cơ tim. Những vùng tưới máu kém hoặc không được tưới máu sẽ giảm hoặc khuyết hoạt tính phóng xạ. Để đánh giá chính xác tình trạng tưới máu cơ tim, người ta thường tiến hành ghi hình ở trạng thái nghỉ và trạng thái gắng sức. Nguyên tắc chung là khi vận động nhiều thì cơ thể cần tăng lượng ôxy. Tại nhiều phủ tạng khác lượng oxy tăng thêm có thể lấy ra từ máu mà không cần phải tăng lưu tốc máu tại chỗ. Với tim, lúc nào cơ tim cũng tận dụng hết oxy nên khi tăng nhu cầu, bắt buộc phải tăng lưu tốc máu hoặc còn gọi là tăng tưới máu cơ tim. Nếu một nhánh nào đó của động mạch nuôi dưỡng cơ tim bị hẹp lại do xơ vữa thì máu sẽ không đến kịp, sẽ có thiếu máu cục bộ, cơ tim nơi đó không co bóp được, nếu vùng thiếu máu rộng thì tâm thất hoạt động kém và phân số tống máu sẽ giảm. Có hai phương pháp gắng sức: bằng vận động và bằng thuốc. Thông thường dùng Dipiridamole. Phương pháp nào cũng có những nhược điểm cần biết để đề phòng tai biến.

Như vậy, ghi hình tưới máu cơ tim sẽ cho biết tình trạng cung cấp máu, tình trạng hoạt động và khả năng sống từng vùng của cơ tim, một số bệnh cơ tim như phì đại cơ tim, giãn cơ tim... Để thực hiện những mục tiêu này cần có các thiết bị ghi hình phóng xạ như SPECT, PET, SPECT/CT, PET/CT.

Dược chất phóng xạ dùng cho ghi hình tưới máu cơ tim

Thallium-201: là chất ghi hình tưới máu cơ tim dùng nhiều từ 20 năm nay. Tuy nhiên ²⁰¹Tl có một số nhược điểm: thời gian bán rã tương đối dài (73giờ), phân rã theo cơ chế bắt điện tử nên có nhiều tia X đặc tính (năng lượng 68-83 keV), ghi hình không thuận lợi. Những photon năng lượng thấp sẽ bị một số mô của cơ thể làm giảm yếu đáng kể như: thành ngực, vú, cơ hoành. Vì vậy có những chỗ dễ nhầm với ổ thiếu máu cơ tim.

²⁰¹Tl thâm nhập tế bào bằng khuếch tán thụ động và phụ thuộc năng lượng ATP. Sự tích tụ ²⁰¹Tl ở cơ tim phụ thuộc vào dòng máu đến và hoạt năng của cơ tim. Nếu dòng máu đến ít có thể thấy ổ khuyết vì máu không cung cấp đủ hoặc vì các mô thiếu máu không bắt giữ được ²⁰¹Tl do thiếu men ATP. Trong điều kiện sinh lý bình thường, dòng máu đến nhiều thì cơ tim càng bắt giữ được nhiều ²⁰¹Tl. Trong những điều kiện như luyện tập gắng sức hoặc tiêm thuốc dãn mạch, dòng máu đến nhiều quá, cơ tim bắt giữ ²⁰¹Tl sẽ ít hơn, hoặc khi tế bào thiếu ôxy thì ²⁰¹Tl không vào được cơ tim. Nếu cơ tim bị hoại tử hoặc tổn thương nặng, ²⁰¹Tl cũng không vào được.

Tái phân bố ²⁰¹Tl: trường hợp một vùng nào đó bị thiếu máu, dòng máu  đến ít hoặc đến nhiều nhưng thiếu ôxy, ²⁰¹Tl không vào được, nhưng nếu cơ tim còn hoạt năng thì ²⁰¹Tl sẽ tiếp tục thâm nhập vào tế bào. Ghi hình muộn, độ 2-4 giờ sau sẽ thấy ổ khuyết ban đầu giảm, nhiều nơi được ²⁰¹Tl thâm nhập, người ta gọi đó là sự tái phân bố. Tùy theo mạch vành ở đoạn đó hẹp nhiều hay ít mà tái phân bố diễn ra nhanh hay chậm, có khi phải 18-24 giờ sau khi tiêm ²⁰¹Tl mới thấy ổ khuyết ban đầu không còn nữa.

Các chất đánh dấu bằng ^99mTc: hiện nay, để ghi hình tưới máu cơ tim, người ta hay dùng những chất như sau: ^99mTc -sestamibi, ^99mTc -teboroxim, ^99mTc-diphosphin (tetrofosmin).

^99mTc-sestamibi: khu trú vào bên trong các ty lạp thể (mitochondria), sestamibi và tetrofosmin đều tập trung ở cơ tim ít hơn thallium, nhưng lại tồn đọng lâu hơn trong cơ tim, chậm bị thải ra so với thallium. Ngược lại, ^99mTc- teboroxim được hấp thu nhiều trong cơ tim nhưng lại bị thải ra nhanh.

Teboroxim: ^99mTc-teboroxim là hợp chất trung tính, lipophilic thuộc nhóm hợp chất của acid boronic gắn với dioxim của technetium. Đặc điểm của chất này là hấp thu nhanh vào tim, phổi, nhưng cũng thải ra nhanh, bắt giữ trong gan và thải qua đường gan-mật. Vì vậy các kỹ thuật ghi hình phải dùng ghi hình nhanh. Nếu ghi hình phẳng thì phải trong 5 phút đầu tiên, nếu là SPECT phải dùng loại nhiều đầu dò để ghi hình trong 3-4 phút.

Phân tích kết quả:

Bình thường có sự phân bố hoạt độ phóng xạ đồng đều tương đương với việc cơ tim được tưới máu đồng đều cả khi nghỉ cũng như khi gắng sức.

Vùng giảm hoạt độ phóng xạ thường gặp trong thiếu máu cơ tim, mức độ giảm tỉ lệ với mức độ thiếu máu.

Vùng khuyết hoạt độ phóng xạ ứng với vùng được tưới máu ít hoặc không được tưới máu do bị nhồi máu (hoặc sẹo cơ tim).

Nếu ở trạng thái nghỉ hoạt độ phóng xạ phân bố bình thường, còn ở trạng thái gắng sức thấy giảm hoạt độ, thường là vùng cơ tim giảm hoạt động hoặc không hoạt động. Thông tin này rất có ích cho chỉ định can thiệp ngoại khoa hoặc can thiệp mạch vành.

Nếu cả khi gắng sức và khi nghỉ vẫn thấy khuyết hoạt độ phóng xạ: có thể do ổ nhồi máu. Tuy nhiên cần chú ý ở phụ nữ có thành ngực dày dễ nhầm với thiếu máu cơ tim vách liên thất, phần đỉnh của vách liên thất do có cấu tạo dạng sợi nên tưới máu kém hơn các vùng khác.

Độ nhạy phát hiện của phương pháp ghi hình tưới máu cơ tim đối với ổ nhồi máu cơ tim sau 6 giờ thường đạt tỷ lệ rất cao (có trường hợp đạt tới 100%), sau 24 giờ đạt 75%, nhồi máu xuyên thành có độ nhạy 85%, nhồi máu không xuyên thành độ nhạy 50%.

GHI HÌNH Ổ NHỒI MÁU CƠ TIM

Nhồi máu cơ tim xảy ra khi một vùng của cơ tim không được cung cấp máu trong khoảng thời gian dài. Nhồi máu thường xảy ra do một nhánh động mạch bị tắc. Quá trình nhồi máu này sẽ tạo ra nhiều chất, thâm nhập vào trong tế bào cơ tim qua màng tế bào đã bị phá hủy.

Trong nhồi máu cơ tim cấp có sự tích lũy pyrophosphat tạm thời đồng thời với sự lắng đọng calci. Hai chất này tập trung nhiều nhất ở vùng xung quanh ổ nhồi máu. Nếu đánh dấu pyrophosphat với ^99mTc thì DCPX này có thể xâm nhập vào vùng cơ tim bị nhồi máu, trở thành vùng có độ tập trung phóng xạ cao (ổ nóng - hot spot imaging). Sau khi nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim (khoảng 12 giờ đến 10 ngày), người ta tiến hành ghi hình phóng xạ sau khi tiêm DCPX 4-6 giờ. Tổn thương có thể khu trú hay phân tán. Xem hoạt độ phóng xạ ở xương là hoạt độ nền vì pyrophosphat vào cả ở xương. Khả năng phát hiện ổ nhồi máu tốt nhất trong khoảng 36-72 giờ kể từ khi xuất hiện cơn đau ngực. Ghi hình sau 10 ngày thường cho kết quả âm tính và khó phát hiện tổn thương.

Có thể ghi hình ổ nhồi máu với ¹¹¹In- antimyosin: khi tế bào cơ tim bình thường thì kháng thể này không vào được bên trong tế bào, nhưng khi bị tổn thương thì kháng thể đơn dòng kháng myosin sẽ vào được bên trong tế bào và gắn với kháng nguyên, vì vậy có thể ghi hình được vùng hoại tử. Vùng nhồi máu tương ứng với vùng tập trung DCPX.

Sau khi xuất hiện cơn đau ngực (trong vòng 72 giờ) tiến hành tiêm ¹¹¹In - antimyosin (2mCi) và ghi hình sau khi tiêm 24-48 giờ. Có thể phát hiện ổ nhồi máu trong vòng 10-14 ngày.Vùng nhồi máu tương ứng với vùng tập trung hoạt độ phóng xạ. Độ nhạy phát hiện ổ nhồi máu khoảng 88%, độ đặc hiệu 95%.

VAI TRÒ CỦA XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG LÂM SÀNG

Trong những năm gần đây, tim mạch hạt nhân (Nuclear Cardiology) nói chung và phương pháp chụp xạ hình tưới máu cơ tim (Myocardial Perfusion Imaging - MPI) nói riêng đã có những bước phát triển nhanh chóng. Đặc biệt, ở những nước phát triển, MPI đã được ứng dụng phổ biến không những trong chẩn đoán mà còn có giá trị tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh động mạch vành, đánh giá ý nghĩa tình trạng sinh - bệnh lý những tổn thương hẹp trên hình ảnh chụp động mạch vành, theo dõi sau thủ thuật tái tưới máu và điều trị nội khoa, đánh giá cơ tim sống còn (myocardial viability) … (Bảng 1).

Để đạt được sự chấp nhận và ứng dụng rộng rãi như một phương pháp chẩn đoán không chảy máu có vai trò ảnh hưởng đến quyết định lâm sàng, kỹ thuật chụp xạ hình tưới máu cơ tim đã có những bước phát triển không ngừng với việc tìm ra các dược chất gắn Tc99m như sestamibi, tetrofosmin…, việc cải tiến các phần mềm phân tích định lượng, hiệu chỉnh độ suy giảm (attenuation correction), sự phát triển phương pháp chụp SPECT xạ hình tưới máu cơ tim gắn cổng điện tim (ECG gated SPECT MPI) và sử dụng PET trong tim mạch…. Nhiều nghiên cứu lâm sàng cũng đã đưa ra những bằng chứng khoa học thuyết phục về sự chính xác trong chẩn đoán, tiên lượng, định hướng điều trị và theo dõi bệnh động mạch vành của phương pháp xạ hình tưới máu cơ tim.

Bảng 1: Những ứng dụng lâm sàng của xạ hình tưới máu cơ tim

Giá trị của xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh ĐMV

Fleischmann KE và cs so sánh số liệu phân tích từ 27 nghiên cứu đã thấy MPI gắng sức thể lực có độ chính xác cao hơn rõ rệt so với điện tim gắng sức. Độ nhạy và độ đặc hiệu của MPI phụ thuộc vào nhiều yếu tố như ngưỡng xác định mức độ hẹp động mạch (hẹp > 50% hay > 70% đường kính động mạch vành), tổn thương một mạch hay đa mạch, dược chất phóng xạ sử dụng (Tl-201 hay Tc99m-sestamibi, Tc99m-tetrofosmin), phương pháp chụp (planar hay SPECT), phương pháp phân tích định tính hay định lượng, đánh giá tưới máu cơ tim đơn thuần hay kết hợp với phân tích vận động thành và chức năng thất trái bằng phương pháp chụp SPECT MPI gắn cổng điện tim, phương pháp gắng sức thể lực hay sử dụng thuốc… Kết quả tổng hợp 33 nghiên cứu của Klocke KJ cho thấy độ nhạy là 87%, độ đặc hiệu 73% của MPI trong chẩn đoán hẹp ≥ 50% đường kính động mạch vành.

Nghiệm pháp gắng sức thể lực thường được lựa chọn, cung cấp thêm những thông tin về chẩn đoán và tiên lượng bệnh nhân (BN) như khả năng gắng sức, thời gian gắng sức, tần số tim tại đỉnh gắng sức, dự kiến tần số tim đạt được theo tuổi, các biến đổi trên điện tim gắng sức và những đáp ứng huyết động của BN đáp ứng với gắng sức thể lực ... Mahmarian JJ và cs nghiên cứu trên gần 4000 BN chụp MPI planar với Tl-201 đã cho thấy độ nhạy là 82% và độ đặc hiệu 88%. Beller GA và cs phân tích kết quả phân tích định lượng trên 682 BN thấy rằng độ nhạy và đặc hiệu tăng lên với tỷ lệ tương ứng là 91% và 89%. Kết quả phân tích rút ra từ 45 nghiên cứu với Tl-201, Tc99m-sestamibi, tetrofosmine đã thấy độ nhạy và đặc hiệu trung bình của MPI SPECT gắng sức thể lực là 85% và 72% dựa vào phân tích định tính. Phân tích định lượng trên cùng nhóm BN đã thấy độ nhạy tăng lên rõ rệt (93%) với độ đặc hiệu 70%. Việc sử dụng phương pháp chụp cắt lớp (SPECT) đã làm tăng đáng kể độ nhạy của MPI 92 % (82% - 98%) trong phát hiện bệnh động mạch vành. Một số nghiên cứu đã thấy độ đặc hiệu của MPI tương đối thấp (68%), đặc biệt là khi MPI sử dụng Tl-201, ở các BN nữ, béo phì, BN có thành ngực dày do ảnh hưởng của hiệu ứng suy giảm (attenuation), ở BN có tổn thương đa mạch … Tuy nhiên, sự ra đời của các phương pháp chụp MPI cắt lớp gắn cổng điện tim (ECG gated SPECT MPI) cho phép đánh giá vận động và chức năng thất trái, các phần mềm hiệu chỉnh hiệu ứng suy giảm (attenuation correction) … đã cải thiện đáng kể độ đặc hiệu. Nghiên cứu của Lima và cs đã thấy các thông tin về vận động thành và độ dày thành thất cho phép cải thiện đáng kể việc phát hiện bệnh mạch vành đa mạch từ 46% lên 60% khi chụp MPI SPECT có gắn cổng điện tim. Gần đây, các nghiên cứu về PET sử dụng Rb-82 hoặc N-13 amoniac đánh giá tưới máu cơ tim cũng cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu lên 93 - 98 % và 86 - 95 % trong chẩn đoán bệnh ĐMV. Đặc biệt, hình ảnh tưới máu cơ tim sử dụng PET còn cho phép định lượng được lưu lượng và dự trữ động mạch vành (Di Carli và cs, 2007).

Nghiệm pháp gắng sức bằng thuốc (Pharmacological Stress Testing) sử dụng các thuốc giãn mạch như dipyridamole, adenosine hoặc thuốc tăng sức bóp cơ tim như dobutamine ở các BN không có khả năng tiến hành nghiệm pháp gắng sức thể lực. Các BN có bloc nhánh trái thường có hình khuyết xạ ở vách liên thất gây tỷ lệ dương tính cao khi gắng sức thể lực, vì vậy, nhóm BN năy cũng nên tiến hành MPI bằng các thuốc giãn mạch như dipyridamole hay adenosine. Klocke FJ và cs cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của MPI gắng sức bằng thuốc là 86% và 73%. Berman DS, Kiat H và cs thấy độ nhạy của MPI sử dụng dipyridamole và adenosine từ 89% đến 91%, độ đặc hiệu đạt được tương tự như khi gắng sức thể lực. Nghiên cứu của Iskandrian AE và cs đã thấy gắng sức bằng adenosine có độ nhạy cao hơn trong phát hiện tổn thương 1 mạch ở các BN nữ. Gần đây, nghiệm pháp gắng sức bằng adenosine ức chế chọn lọc thụ cảm thể A2a đã được đưa vào sử dụng với khả năng gây giãn chọn lọc động mạch vành, giảm các tác dụng phụ do ít ảnh hưởng đến các thụ cảm thể A1 và A2b ở hệ thần kinh dẫn truyền trong tim, tại phế quản, hạn chế các tác dụng gây bloc dẫn truyền, co thắt phế quản... Sử dụng dobutamine là giải pháp thay thế cho các thuốc giãn mạch trong trường hợp BN có bệnh phổi và co thắt phế quản. Truyền dobutamine gây nên tưới máu không đồng nhất ở BN hẹp động mạch vành vì tăng nhu cầu oxy cơ tim khi tăng nhịp tim và khả năng co bóp cơ tim. O’Keefe và cs tổng hợp 3 nghiên cứu trên 158 BN tiến hành chụp MPI sử dụng dobutamine. Độ nhạy và đặc hiệu trong phát hiện bệnh động mạch vành là 91% và 86%. Hays và cs đã thấy độ nhạy phát hiện bệnh động mạch vành tổn thương một mạch, 2 mạch và 3 mạch lần lượt là 84%, 82% và 100% ở các BN chụp MPI sử dụng dobutamine. Độ nhạy và đặc hiệu chung phát hiện bệnh động mạch vành của MPI sử dụng dobutamine là 86% và 90%.

Giá trị tiên lượng tai biến tim mạch của xạ hình tưới máu cơ tim

MPI có giá trị dự báo âm tính cao trong tiên lượng nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) và tử vong do bệnh động mạch vành. Một nghiên cứu trên 20 963 BN có kết quả MPI âm tính được theo dõi 28,3 tháng đã thấy tỷ lệ tử vong và NMCT sau 1 năm chỉ chiếm 0,7%. Iskander, Iskandrian và các cs phân tích 14 nghiên cứu tiến hành trên 12 000 BN chụp MPI bằng Tc99m-sestamibi thấy rằng tỷ lệ tử vong và NMCT 0,6% ở các đối tượng có kết quả MPI âm tính, tỷ lệ này tăng lên 12 lần (7,4%) ở các BN có dấu hiệu bất thường trên MPI (Hình 1).

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mối liờn quan giữa độ rộng và mức độ khuyết xạ trên MPI với tỷ lệ với tai biến động mạch vành. Nghiên cứu của Brown và cs cho thấy số lượng tổn thương khuyết xạ Tl-201 có hồi phục là yếu tố tiên lượng gây nguy cơ NMCT và tử vong cao. Machecourt và cs theo dõi 1926 BN sau 33 tháng chụp MPI, tỷ lệ tử vong do tim mạch 0,42%/năm ở BN có kết quả MPI bình thường và 2,1% ở BN cú kết quả dương tính. Khi tổn thương rộng ở 3 khu vực chi phối động mạch vành, nguy cơ tử vong tăng gấp 24 lần. Hachamovitch R, Berman DS và cs đã thấy tỷ lệ tử vong và NMCT hàng năm là 0,3% và 0,5% trên 2946 người có kết quả MPI gắng sức thể lực âm tính, 884 BN tổn thương mức độ nhẹ có tỷ lệ tử vong hàng năm là 0,8% so với 2,9% ở 898 BN có tổn thương khuyết xạ nặng trên MPI

Kết quả nghiên cứu định lượng khi tiến hành chụp MPI bằng thuốc adenosine trên 1156 BN cũng thấy tỷ lệ tai biến động mạch vành liên quan đến mức độ và độ rộng tổn thương khuyết xạ. Các BN có tổng số điểm tổn thương khuyết xạ mức độ nhẹ khi gắng sức (summed stress score) có tỷ lệ tử vong chỉ 0,9%/năm. Trái lại, khi tổng số điểm ở mức độ nặng, tỷ lệ tai biến và tử vong tăng lên 10,6% và 7,4% (Bảng 2).

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy các thông số trên MPI có ý nghĩa tiên lượng nguy cơ gây tai biến tim mạch mạch vành cao gồm: khuyết xạ ở nhiều vùng động mạch vành chi phối; tổn thương khuyết xạ rộng do tổn thương đa mạch hoặc hẹp đoạn gần của động mạch vành; tổn thương khuyết xạ nặng, có hồi phục thể hiện mức độ hẹp nặng động mạch vành; giãn buồng thất trái tạm thời khi gắng sức so với khi nghỉ, giảm phân số tống máu thất trái, đặc biệt là giảm dưới 40% (Hình 3); tăng thể tích cuối tâm thu và tâm trương thất trái và tăng bắt giữ Tl-201 ở phổi thể hiện ứ trệ tuần hoàn phổi khi gắng sức.

Mục đích chính của việc phân tầng nguy cơ (risk stratification) bằng các phương pháp chẩn đoán là xác định nhóm đối tượng có nguy cao bị nhồi máu cơ tim và tử vong do tim mạch. Nhóm BN này nên được chụp động mạch vành để xác định chẩn đoán và điều trị tích cực bằng thủ thuật tái tưới máu động mạch vành. Trái lại, nhóm đối tượng được đánh giá có nguy cơ tai biến tim mạch thấp thường chỉ nên theo dõi, cải thiện lối sống và các yếu tố nguy cơ hay điều trị nội khoa mà không cần thiết phải chụp động mạch vành và điều trị can thiệp.

Đánh giá cơ tim sống còn (myocardial viability assessment)

Nhiều BN động mạch vành, đặc biệt là sau nhồi máu cơ tim có giảm nặng chức năng thất trái nặng do tình trạng cơ tim đông miên (hibernating) hay cơ tim choáng liên tiếp (repetitive stunning) hoặc sẹo cơ tim. Các BN này có nguy cơ cao bị tai biến tim mạch, suy tim và tử vong. Tuy nhiên, nguy cơ tai biến của BN và chức năng tâm thu thất trái sẽ được cải thiện sau thủ thuật tái tưới máu động mạch vành nếu BN ở tình trạng cơ tim đông miên. Nghiên cứu của Allman KC, Shaw LJ và cs đã cho thấy nhóm BN cơ tim còn sống ở tình trạng đông miên được điều trị can thiệp tái tưới máu có tỷ lệ tử vong chỉ 3,2%/năm, giảm 80% so với các BN điều trị nội khoa với tỷ lệ tử vong 16%/năm (p < 0,001). Trái lại, không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ tử vong khi can thiệp (7,7%/năm) và điều trị nội khoa (6,2%/năm) ở nhóm BN cơ tim đã bị hoại tử, xơ hóa (p > 0,05) (Hình 4). Vì vậy, việc đánh giá cơ tim sống còn rất quan trọng, mang ý nghĩa quyết định trong lựa chọn chiến thuật điều trị ở cỏc BN bệnh cơ tim có chức năng tâm thu thất trái giảm do thiếu máu cục bộ.

Phương pháp chụp MPI bằng Thalium 201, Tc99m-sestamibi hay tetrofosmin và FDG PET… cho phép phân biệt vùng cơ tim đông miên (hibernation), còn khả năng hồi phục với tổn thương sẹo cơ tim ở các BN sau nhồi máu cơ tim. Tl-201 là dược chất phóng xạ kinh điển thường được sử dụng trong đánh giá khả năng sống còn của cơ tim. Do khả năng tái phân bố (redistribution), Tl-201 được bắt giữ tại cơ tim ở vùng cơ tim còn sống với hoạt tính phóng xạ trên 50 - 60% tại thời điểm 3 - 4 giờ sau khi tiêm tĩnh mạch. Gần đây, nhiều nghiên cứu cũng sử dụng Tc99m-sestamibi hay tetrofosmine để đánh giá khả năng sống của cơ tim. Tuy nhiên, FDG PET được coi là phương pháp chuẩn phân biệt cơ tim hoại tử, thành sẹo với vùng cơ tim còn sống với tình trạng chuyển hóa glucose (Hình 5).

Vai trò của MPI trong quyết định lâm sàng bệnh ĐMV

Khả năng chẩn đoán chính xác và vai trò tiên lượng của MPI trong bệnh động mạch vành đã cho phép các nhà lâm sàng lựa chọn chiến thuật điều trị thích hợp đối với các BN dựa trên kết quả MPI. Điều trị nội khoa, cải thiện các yếu tố nguy cơ và theo dõi đối với các BN có kết quả MPI âm tính hoặc có hình ảnh khuyết xạ nhẹ, cơn đau ngực có thể kiểm soát được. Trái lại, việc điều trị can thiệp được đặt ra đối với các BN có tổn thương mức độ vừa hoặc nặng, diện rộng trên xạ hình MPI, cơn đau thắt ngực đáp ứng kém với điều trị nội khoa, BN có kèm theo hình ảnh MPI nhiều dấu hiệu tiên lượng nặng như tổn thương đa mạch, rối loạn vận động thành thất và giảm chức năng tâm thu thất trái nặng (Hình 6).

Ngày nay, nhiều nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả đáng kể của điều trị nội khoa đối với bệnh động mạch vành. MPI có thể được sử dụng để theo dõi, đánh giá kết quả điều trị. Sử dụng MPI trước và sau điều trị, Baller và cs đã nghiên cứu thấy simvastatin đã cải thiện khả năng giãn mạch, giảm sức cản và tăng dự trữ lưu lượng động mạch vành cùng với giảm nồng độ cholesterol huyết thanh. MPI cũng được lựa chọn là một phương pháp đánh giá sau nội khoa và điều trị can thiệp tái tưới máu trong nghiên cứu COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive druG Evaluation). Kết quả cho thấy trên các BN có tổn thương thiếu máu cơ tim >10% trên MPI trước điều trị, nếu diện rộng thiếu máu giảm trên 5% sau điều trị sẽ có tỷ lệ tai biến tim mạch thấp hơn rõ rệt so với nhóm tổn thương thiếu máu không giảm hoặc chỉ giảm dưới 5% sau điều trị so với kết quả MPI ban đầu.

Đối với các BN bị bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ có kèm giảm nặng chức năng tâm thu thất trái, chụp MPI cho phép phân biệt tình trạng cơ tim đông miên với tổ chức hoại tử, xơ sẹo do bệnh động mạch vành, vì vậy, việc đánh giá khả năng sống của cơ tim ảnh hưởng quyết định đến lựa chọn chiến thuật điều trị thích hợp. Hình 8 mô tả sơ đồ điều trị ở nhóm BN này. Dựa trên kết quả chụp động mạch vành, các BN có tổn thương động mạch vành có thể can thiệp tái tưới máu nên tiến hành MPI đánh giá tình trạng sống còn của cơ tim. Chỉ nên tiến hành thủ thuật tái tưới máu (nong và đặt stent động mạch vành hoặc phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành ở các BN cơ tim còn khả năng sống (cơ tim đông miên). Các BN có tổn thương hoại tử, xơ hóa cơ tim hoặc tổn thương giải phẫu động mạch vành không cho phép tái tạo động mạch vành thì nên điều trị nội khoa tích cực và ghép tim (Hình 8).

Tóm lại, trong những năm gần đây, MPI đã có những bước tiến bộ nhanh chóng và trở nên một phương pháp phổ biến nhất trong tim mạch hạt nhân. Bên cạnh sự phát triển về dược chất phóng xạ, sự cải tiến không ngừng về công nghệ đã góp phần đáng kể cải thiện độ chính xác trong chẩn đoán bệnh động mạch vành của MPI. Hơn nữa, xạ hình tưới máu cơ tim còn có giá trị tiên lượng bệnh và vai trò quyết định đến lựa chọn phương pháp can thiệp, theo dõi kết quả điều trị bệnh động mạch vành. 

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp