Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng 131I gắn lipiodol

ĐẠI CƯƠNG

Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là bệnh lý ác tính của tế bào gan, hiện nay HCC là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong vì ung thư trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc HCC là cao nhất ở châu Á và châu Phi, nơi có tỉ lệ mắc viêm gan vi rút B và C cao.

Tại Việt Nam, HCC là bệnh phổ biến, ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2010, tỷ lệ mắc HCC chuẩn theo tuổi ở nam giới là 22,6/100.000 dân, đứng hàng thứ 3; Ở nữ giới là 6,3/100.000 dân, đứng hàng thứ 8.

NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của bệnh liên quan rõ rệt với viêm gan vi rút B, viêm gan vi rút C cũng như với bệnh lý xơ gan do rượu. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ khác như nhiễm độc tố aflatoxin, dioxin.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng

Cơ năng:

Giai đoạn sớm hầu như không có triệu chứng. Muộn hơn có thể gặp: mệt mỏi, chán ăn, đau tức bụng vùng hạ sương phải, đầy bụng, chậm tiêu, vàng da…

Khám lâm sàng:

Khám tổng thể, đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vàng da niêm mạc.

Khám bụng, chú ý có sờ thấy gan to, u gan hay không.

Một số triệu chứng có thể gặp ở giai đoạn muộn : sẩn ngứa , vàng da, lách to, giãn tĩnh mạch, chảy máu, suy kiệt, cổ trướng, gan to, sao mạch, phù mềm…

Hỏi tiền sử:

Nhiễm vi rút viêm gan B hay vi rút viêm gan C, hay cả hai.

Truyền máu hay từng sử dụng kim tiêm chung với người khác.

Sử dụng rượu, bia (số lượng, tần suất, thời gian,…).

Tiếp xúc với các loại độc tố hay hóa chất (loại, thời gian tiếp xúc,…).

Các bệnh lý khác đi kèm.

Cận lâm sàng

Công thức máu: giảm hemoglobin có thể liên quan đến chảy máu giãn tĩnh mạch hoặc từ các vị trí khác. Giảm tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu dưới 100.000 /ml.

Giảm natri huyết thường gặp ở những bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng và có thể là dấu hiệu của bệnh gan tiến triển.

Tăng creatinine huyết thanh có thể do bệnh lý thận hoặc hội chứng gan thận.

Kéo dài PT / INR, thời gian prothrombin giảm trong xơ gan, suy giảm chức năng gan.

Tăng men gan (AST/ALT) do viêm gan vi rút, rượu hoặc nguyên nhân khác.

Tăng bilirubin thường gặp do bệnh gan tiến triển.

Hạ đường huyết có thể do bệnh gan giai đoạn cuối (không có tích trữ glycogen).

Xét nghiệm HBsAg / anti-HBc, anti-HCV đánh giá tình trạng nhiễm vi rút HBC, HCV.

Tăng sắt bão hòa (> 50%) - tiềm ẩn bệnh hemochromatosis.

Tăng calci máu - tuyến cận giáp tăng sản xuất hormon có thể gặp trong khoảng 5-10% bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan.

Albumin giảm trong xơ gan, suy gan.

Xét nghiệm Alpha -fetoprotein (AFP) thườ ng tăng cao trong các trường hợp ung thư gan nguyên phát . Khi AFP ≥400 ng/ml kết hợp hình ảnh CT hoặc MRI điển hình có thể chẩn đoán xác định HCC.

Siêu âm: xác định số lượng, vị trí, kích thước u gan, tính chất xâm lấn. Siêu âm Doppler giúp phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa.

Chụp CT, MRI gan:giúp phát hiện u nguyên phát, các tổn thương di căn và huyết khối tĩnh mạch cửa. CT có độ nhạy 68% và độ đặc hiệu khoảng 93% với MRI độ nhạy 81% và độ đặc hiệu khoảng 85% với u gan nguyên phát.

Chụp xạ hình - SPECT gan với ^99mTc-Sulfur Colloid: hình ảnh khối choán chỗ trong gan.

Chụp xạ hình xương với ^99mTc-MDP: phát hiện các tổn thương di căn xương.

Chụp PET/CT: hình ảnh không đặc hiệu cho ung thư gan nguyên phát, nhưng rất có giá trị trong phá t hiệ n cá c tổn thương di căn trong toàn bộ cơ thể. Các vị trí di căn thường gặp là phổi, tuyến thượng thận, xương, ổ bụng, não…

Nội soi ổ bụng khi cần để phát hiện các tổn thương và tiến hành sinh thiết

Sinh thiết u gan dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CT để xét nghiệm mô bệnh học xác định chẩn đoán, khi cần.

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

Chẩn đoán xác định HCC khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là ung thư tế bào gan nguyên phát.

Hình ảnh điển hình^*trên CT bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP ≥ 400 ng/ml.

Hình ảnh điển hình^*trên CT bụng có cản quang hoặc cộng hưởng từ (MRI) bụng có cản từ + AFP tăng cao nhưng chưa đến 400 ng/ml + có nhiễm vi rút viêm gan B hoặc C. Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết.

Các trường hợp không đủ các tiêu chuẩn nói trên đều phải làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định.

Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại TNM (AJCC 2010):

Khối u nguyên phát (T):

T1 - Khối u không xâm lấn mạch máu

T2 - Khối u xâm lấn mạch máu hoặc các khối u kích thước nhỏ hơn 5 cm

T3 - Nhiều khối u lớn hơn 5 cm hoặc khối u liên quan đến một nhánh lớn của tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan.

T4 - Khối u xâm lấn trực tiếp của các cơ quan lân cận khác ngoài túi mật hoặc thủng nội tạng màng bụng.

Tình trạng hạch vùng (N):

N0 - Không có di căn hạch

N1 - Di căn hạch

Di căn xa (M):

M0 - Không có di căn xa

Phân loại giai đoạn theo TNM

Giai đoạn I: T1, N0, M0

Giai đoạn II: T2, N0, M0

Giai đoạn IIIA: T3, N0, M0

Giai đoạn IIIB: T4, N0, M0

Giai đoạn IIIC: Bất kỳ T, N1, M0

Giai đoạn IV: Bất kỳ T, Bất kỳ N, M1

Phân chia giai đoạn bệnh:

Giai đoạn	PS	Tình trạng u	Chức năng gan (Child-Pugh)
0 (rất sớm)	0	một u đơn độc < 2cm	A
A (sớm)	0	một u đơn độc ≤ 5cm hoặc ≤ 3 u, mỗi u ≤ 3cm	A-B
B (trung gian)	0	u lớn, nhiều u	A-B
C (tiến triển)	1-2	u mọi kích thước, huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc di căn ngoài gan	A-B
D (cuối)	3-4	bất kỳ	C

(PS: Performance Status): chỉ số toàn trạng theo ECOG

Hệ thống điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan:

Thông số	1 điểm	2 điểm	3 điểm
Bilirubin huyết thanh (mg%)	< 2	2 - 3	> 3
Albumin huyết thanh (g%)	> 3.5	2.8 - 3.5	< 2.8
INR	< 1.70	1.71 – 2.2	> 2.2
Báng bụng	không	Kiểm soát được bằng thuốc	khó kiểm soát
Bệnh lý não gan	không	Kiểm soát được bằng thuốc	khó kiểm soát

(INR: International Normalised Ratio)

Tổng số điểm	Phân loại Child-Pugh
5 – 6	A (xơ gan còn bù)
7 – 9	B (xơ gan mất bù)
10 - 15	C (xơ gan mất bù)

Chỉ số đánh giá hoạt động cơ thể (Eastern Cooperative Oncology Group: ECOG)

ECOG mức 0: không triệu chứng, hoạt động bình thường

ECOG mức 1: có triệu chứng nhưng vẫn đi lại tương đối bình thường

ECOG mức 2: có triệu chứng, nằm giường bệnh, < 50% thời gian trong ngày

ECOG mức 3: có triệu chứng, nằm giường bệnh > 50% thời gian trong ngày

ECOG mức 4: nằm liệt giường.

Chẩn đoán phân biệt

U máu ở gan (hemangioma):

hối u tăng quang dần từ thì động mạch gan đến thì chậm, không có hiện tượng thoát thuốc, AFP bình thường, có thể có hoặc không nhiễm vi rút viêm gan B hay C.

Các u lành ở gan (adenoma, tăng sinh dạng nốt, áp xe gan, nốt vôi hóa ở gan,…):

Hình ảnh không điển hình, chủ yếu xác định nhờ MRI hoặc sinh thiết gan.

Ung thư đường mật trong gan:

Tăng quang không đồng đều, không có hiện tượng thoát thuốc, dấu ấn ung thư CA 19.9 tăng cao.

Di căn gan của các ung thư khác (ung thư dạ dày, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư vú,…):

Hình ảnh tăng quang viền, các dấu ấn ung thư tương ứng tăng cao, có tổn thương nguyên phát, …

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung

Bơm dược chất phóng xạ ¹³¹I-Lipiodol qua ống thông (catheter) vào động mạch nhánh nuôi khối u gan. Phức hợp dược chất phóng xạ lipiodol này có cấu trúc phân tử lớn đến tổ chức ung thư, lưu lại đó nhiều mà thoát ra rất ít.

Tia bêta từ các hạt nhân phóng xạ ¹³¹I sẽ tiêu diệt các tế bào bệnh. Đồng thời ở thời điểm đó, liều phóng xạ tối đa đối với tổ chức gan lành, phổi, tuỷ xương ở mức cho phép và chấp nhận được.

Chỉ định

Người bệnh có chẩn đoán xác định ung thư gan nguyên phát không còn chỉ định phẫu thuật.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối

Phụ nữ mang thai và đang cho con bú.

Thời gian sống thêm ít hơn 1 tháng

Tiền hôn mê gan

Ung thư gan giai đoạn cuối - Dị ứng với thuốc cản quang.

Chống chỉ định tương đối

Không thể cách ly người bệnh

Rối loạn đông máu không kiểm soát được

Suy thận cấp hoặc mãn tính với mức lọc cầu thận < 30ml/phút.

Các bước tiến hành

Chuẩn bị người bệnh: các thầy thuốc cần giải thích những lợi ích có thể mang lại do được điều trị bằng phương pháp này, thông báo các tai biến và tác dụng phụ có thể có của việc bơm thuốc vào động mạch gan. Người bệnh phải đồng ý và ký cam kết xin được điều trị bằng phương pháp này.

Bác sỹ điện quang can thiệp thực hiện chụp động mạch gan. Bác sỹ Y học hạt nhân làm kỹ thuật can thiệp trực tiếp bơm thuốc phóng xạ chậm qua ống thông vào động mạch gan tới động mạch nuôi u.

Liều điều trị trung bình là 2,22 GBq (60 mCi).

Đánh giá kết quả

Giảm kích thước khối u,

Thời gian sống thêm

Các tác dụng phụ toàn thân cũng như tại chỗ

Xét nghiệm: men gan sau 24 giờ, 1 tuần, 1 tháng hoặc 3 tháng; nồng độ AFP

Về an toàn phóng xạ: người bệnh cần cách ly 1-2 tuần. Tránh mang thai trong thời gian ít nhất là 4 tháng từ khi điều trị.

Biến chứng và xử trí

Biến chứng sớm:

Sốt (29%), đau vị trí tiêm (12,5%), viêm phổi cấp (0,5%).

Xử trí: hạ sốt, giảm đau, corticoid, kháng sinh.

Biến chứng muộn: