Ung thư học hạt nhân (Phần 2)

Chỉ định điều trị giảm đau di căn xương bằng DCPX

Xạ hình xương dương tính tương ứng với vị trí đau.

Đau đã phải dùng thuốc giảm đau.

Kết quả xét nghiệm máu: bạch cầu > 3,5 G/L; tiểu cầu >100 G/L; bạch cầu hạt > 1500, Creatinine huyết thanh < 1,5mg/dl; bệnh nhân không điều trị chiếu ngoài ít nhất 6 tuần trước đó; không dùng hóa chất gây ức chế tủy xương trước đó 6-8 tuần; còn có khả năng đến bệnh viện tái khám; tiên lượng sống thêm trên 1 tháng; nếu là nữ thì không mang thai hoặc cho con bú; không điều trị bằng thuốc khác gây ức chế hấp thu phosphat trong 6 tuần trước đó. Bệnh nhân phải được giải thích đầy đủ bằng văn bản về quy trình điều trị, tác dụng của thuốc DCPX. Không điều trị bằng DCPX nếu đau có dấu hiệu chèn ép tuỷ sống, có di căn ở hộp sọ, có bằng chứng gãy xương bệnh lý.

Một số DCPX dùng trong điều trị giảm đau do ung thư di căn xương được trình bày ở bảng 1.

³²P

Friedell (1950) là người đầu tiên dùng ³²P điều trị di căn ung thư xương. Năm 1952 và 1958, J.R. Maxfield đã công bố những nghiên cứu về vấn đề này. ³²P là chất phát ra beta đơn thuần, có T_1/2 = 14,3 ngày, năng lượng cực đại của bức xạ beta E_b = 1,71 MeV, quãng đường đi trong mô mềm là 8mm và trong xương là 3mm. Cơ thể người lớn có chứa 700 đến 800g phosphate, 85% ở trong bộ xương, vì vậy sau khi đưa vào, ³²P sẽ tiếp cận được các ổ di căn.

Sau khi vào cơ thể, ³²P vào xương, gan và 5%-10% ³²P vào đường tĩnh mạch sẽ được thải qua thận trong 24giờ đầu, 20% đến 50% thải ra trong vòng 1 tuần và thải ra theo phân không đến 2%. Friedell cho rằng: khoảng 1/3 ³²P tồn lưu ở trong xương cho đến khi phân rã hoàn toàn.

Liều điều trị: 5-10 mCi tiêm tĩnh mạch hoặc 10-12 mCi dùng theo đường uống, đáp ứng tốt: 50%, vừa phải 30%. Đáp ứng điều trị trong khoảng 5-14 ngày, duy trì hiệu lực 2-4 tháng.

Vì ³²P tập trung không chỉ ở xương mà còn có thể vào tủy xương, nên có thể làm giảm các dòng máu, giảm nhiều nhất ở tuần thứ tư, thứ năm và hồi phục ở tuần thứ sáu, thứ bảy. Mặc dù vậy, trong y văn thế giới mới chỉ thấy có một trường hợp suy tủy dẫn đến tử vong có liên quan đến ³²P. Có ý kiến cho rằng ³²P có thể làm phát sinh leukemia trong vòng 6 -10 năm, nhưng điều đó không đáng quan tâm vì những người có di căn ung thư ít khi sống thêm quá 2 năm.

⁸⁹Sr:

Strontium (⁸⁹SrCl₂) giống canxi, tập trung cao ở xương theo chuyển hoá chung của cơ thể một cách tự nhiên. T_1/2 = 50,5 ngày. Phân rã beta có năng lượng E_max = 1,46MeV.

Năm 1976, Frusian công bố nghiên cứu về điều trị giảm đau di căn ung thư tuyến tiền liệt bằng ⁸⁹Sr. Robinson ở Trung tâm Y học trường Đại học tổng hợp Kansas đã phát triển hướng nghiên cứu này. Từ năm 1977 đến 1994, tại đây đã điều trị 622 bệnh nhân ung thư di căn bằng ⁸⁹Sr, trong đó có ung thư vú, tuyến tiền liệt, phổi, thận và sarcoma xương. Phân tích sâu cho thấy nếu di căn vào xương không nhiều thì 20% liều đưa vào còn tích đọng đến 90 ngày, nếu di căn vào bộ xương nhiều thì có thể 88% liều đưa vào vẫn tích đọng trong xương tới 90 ngày. Với xương bình thường, ⁸⁹Sr sẽ thải ra với T_1/2 =14 ngày, ⁸⁹Sr đọng ở ổ di căn lâu dài, không thải ra.

⁸⁹Sr được tiêm tĩnh mạch chậm, vào khoảng 2 phút. Tiêm nhanh sẽ nóng bừng mặt như khi tiêm calcium. Khoảng 2% bệnh nhân có hiện tượng đau trội lên vào ngày thứ tư. Bắt đầu thấy giảm đau ở cuối tuần thứ nhất hoặc tuần thứ hai. Nếu đến tuần thứ ba vẫn không giảm đau là không có hiệu quả. 80% giảm đau rõ, khoảng 20% không kết quả. Trong số giảm đau có gần 10% giảm rất nhiều, bệnh nhân vận động thoải mái, cuộc sống được cải thiện rõ rệt.

Từ tuần thứ 3 trở đi tiểu cầu có xu hướng giảm, giảm nhiều nhất ở khoảng tuần thứ 9, sau đó hồi phục nhưng đến tuần thứ 12 chưa về được mức ban đầu. Số lượng bạch cầu cũng giảm nhiều nhất ở tuần lễ thứ 9.

Đặc điểm của bệnh nhân điều trị bằng ⁸⁹Sr: những bệnh nhân có đặc điểm sau đây được đưa và diện điều trị bằng ⁸⁹Sr:

Có ung thư.

Xạ hình xương dương tính.

Di căn từ ung thư nơi khác vào xương gây đau đớn.

Tiểu cầu > 60 G/l, bạch cầu > 2,4 G/l.

Những người bị chèn ép tủy sống và những người có nguy cơ gãy xương không đưa vào diện điều trị khi bệnh chưa ổn định. Cần quan tâm tới hệ tiết niệu. Nếu có bí đái cần thông tiểu tiện trước khi dùng ⁸⁹Sr.

⁸⁹Sr là DCPX có hiệu lực và an toàn trong điều trị. Với thời gian bán huỷ dài (50,5 ngày) ⁸⁹Sr thuận tiện cho người sử dụng. Liều dùng: từ 40mCi/kg đến 60mCi/kg, trung bình là 4 mCi/bệnh nhân đã đạt hiệu quả. Cần xét nghiệm máu trước và sau điều trị, nhất là tiểu cầu. Những trường hợp tạo cốt và multiple myeloma đều có đáp ứng tốt với ⁸⁹Sr.

Đánh giá giảm đau bằng ghi chép hàng ngày: lượng thuốc giảm đau phải bổ sung, ngủ được nhiều hay ít và đi lại vận động có đau đớn hay không. Chỉ số Karnofsky cũng là một chỉ tiêu đánh giá rất tiện dùng trong lâm sàng.

¹⁵³Sm:

¹⁵³Sm có thời gian bán huỷ ngắn: 46,3 giờ. Khi phân rã, ¹⁵³Sm phát bức xạ beta và gamma. Bức xạ beta có nhiều mức năng lượng khác nhau: 810 keV (20%), 710 keV (50%), 640 keV (30%) thâm nhập vào mô một quãng tương đối ngắn (0,83 mm trong nước). Bức xạ gamma có năng lượng là 103 keV (29,8%) cho phép ghi hình được. ¹⁵³Sm sẽ được gắn với ethylene diamine tetramethylene phosphonate (EDTMP), tập trung ở tổn thương cao hơn mô xương lành theo tỷ số 4:1. ¹⁵³Sm-EDTMP tích đọng trong xương khoảng 42 giờ, liều hấp thu ở bộ xương khoảng 20-32 rad/mCi, với tủy xương khoảng 4,6 - 7,5 rad/mCi.

Liều dùng 1mCi/kg, cao nhất là 2,5 mCi/kg, nếu dùng liều cao hơn nữa sẽ ức chế mạnh tủy xương. Khi dùng ¹⁵³Sm, bạch cầu xuống thấp nhất vào tuần thứ 3 và tiểu cầu thấp nhất vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4. Chỉ 87% hồi phục được bạch cầu và tiểu cầu, số còn lại không hồi phục được vì ảnh hưởng tới tủy xương. Tác dụng giảm đau đạt khoảng 76%, tác dụng rõ sau 1-2 tuần, có khoảng 12% đau trội lên sau điều trị rồi mới thuyên giảm. Giảm đau duy trì được 2-3 tháng. Dùng liều thấp (1mCi/kg) kém hiệu quả hơn dùng liều cao (2,5 mCi/kg).

¹⁸⁶Re:

¹⁸⁶Re phát ra bức xạ beta và gamma. Beta có năng lượng tối đa 1,07 MeV và gamma có năng lượng 137 keV (9%). Bức xạ beta đi được 0,5mm trong xương đặc và 1mm trong mô mềm.

Thời gian bán huỷ của ¹⁸⁶Re là 90,6 giờ, dài gần gấp hai lần ¹⁵³Sm. ¹⁸⁶Re cần phải gắn với hydroxyethylene diphosphonic acid (HEDP) mới có hiệu lực. Thời gian bắt đầu giảm đau từ 1- 3 tuần và tác dụng kéo dài trung bình 7 tuần. 3-5 tuần sau khi tiêm ¹⁸⁶Re có hiện tượng giảm bạch cầu, tiểu cầu và đến tuần thứ 8 trở về mức ban đầu.

Tóm lại, DCPX ³²P, ⁸⁹Sr, ¹⁵³Sm-lexidronam, ⁸⁶Re đều được ứng dụng điều trị giảm đau ung thư di căn xương đạt hiệu quả giảm đau 60-80%. Tuy nhiên có thể không hết đau hoàn toàn. Lưu ý là ở một số bệnh nhân có hiện tượng đau trội lên sau điều trị, thời gian đau trội lên kéo dài 2-5 ngày. Có thể điều trị lặp lại sau 12 tuần hoặc chậm hơn. Đáp ứng giảm đau của điều trị lại khoảng 50%.

Ngay từ khi nữ bác học Marie Curie phát minh ra ²²⁶Ra đầu thế kỷ 20, ĐVPX đã được ứng dụng trong điều trị bệnh. Cũng từ đấy ra đời lĩnh vực sinh học phóng xạ và ung thư học phóng xạ. 30 năm sau chiến tranh thế giới thứ II là thời kỳ nhiều ĐVPX được phát minh và ứng dụng trong y học. Ngày nay, ĐVPX được ứng dụng rộng rãi trong điều trị bệnh. YHHN ứng dụng tác dụng sinh học của bức xạ ion hóa lên các mầm bệnh, các tổ chức bệnh. Điều đó đã làm cho YHHN trở thành một chuyên khoa lâm sàng, có thể vừa điều trị nội trú, vừa điều trị ngoại trú. Có 3 phương thức điều trị bằng bức xạ ion hóa (Radiotherapy):

Điều trị chiếu ngoài (Teletherapy): sử dụng các máy chiếu tia X, tia gamma, máy gia tốc tuyến tính để huỷ diệt các tổ chức bệnh.

Xạ trị áp sát (Brachytherapy): đưa nguồn xạ tới sát vị trí cần chiếu qua một hệ thống ống dẫn (ống áp - applicator) để điều trị ung thư ở các vị trí hốc tự nhiên của cơ thể như trực tràng, cổ tử cung... hoặc dùng kim Radium cắm trực tiếp vào khối u. Có thể dùng tấm áp ³²P để điều trị các tổ chức ngoài da như u máu nông...

Điều trị sử dụng ĐVPX nguồn hở: ĐVPX phát bức xạ beta. Đưa ĐVPX đến cơ quan đích theo đường uống hoặc đường tiêm gọi là xạ trị chiếu trong hay xạ trị chuyển hóa.

So với chẩn đoán, điều trị phải dùng liều lớn hơn, do đó tác động của phóng xạ lên mô lành cũng lớn hơn nhiều. Đó là một trong những khó khăn trong điều trị bằng phóng xạ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp thì YHHN là phương pháp điều trị hữu hiệu, nhanh gọn, đơn giản và không gây phiền hà cho người bệnh.

ỨNG DỤNG ĐVPX TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH

Các đồng vị phóng xạ ứng dụng trong điều trị

ĐVPX ứng dụng trong điều trị chiếu trong lý tưởng nhất là chỉ phát bức xạ beta mà không có tia gamma kèm theo. Tia beta đi được trong mô từ 1-2 mm, truyền hầu hết năng lượng (gần 95%) cho các tế bào trên quãng đường đi được, thích hợp cho điều trị. Đặc trưng của một số ĐVPX ứng dụng trong điều trị như ở trong bảng 1.

Nhiều ĐVPX được dùng dưới dạng muối của chúng, chẳng hạn như ¹³¹I sodium iodide, ⁸⁹Sr strontium chloride. Một số ĐVPX được gắn với chất mang ổn định như diphosphonate ethylene diamine tetramethylene phosphonate (EDTMP)- samarium -153, cũng có thể ĐVPX gắn với kháng thể nh ¹³¹I -tositumomab, khi đó chúng ta gọi là xạ trị miễn dịch.

Một số ứng dụng cụ thể

Điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát (bệnh Vaquez), bệnh bạch cầu mạn tính bằng ³²P

Hồng cầu tăng do một trong 3 nguyên nhân: tăng hồng cầu tương đối (hoặc stress) khi thể tích huyết tương giảm, tăng hồng cầu thứ phát thường do không cung cấp đủ ôxy (người nghiện thuốc lá có nhiều carbon monoxid trong Hb) và tăng hồng cầu thực sự.

Bệnh đa hồng cầu là một bệnh hiếm gặp. Những chỉ tiêu chính để chẩn đoán là: thể tích hồng cầu tăng (> 36ml/kg ở nam và > 32 ml/kg ở nữ), bão hoà ôxy động mạch (>92%), lách to. Nếu chỉ có hai triệu chứng đầu tiên thì phải tính đến hai trong số các triệu chứng phụ: tiểu cầu > 400 G/l, bạch cầu > 12G/l, không sốt không nhiễm trùng, tăng phosphatase kiềm của lymphocyte và B₁₂ huyết thanh >900 pg/ml.

Đặc biệt là hồng cầu tăng nhưng nồng độ erythropoietin không tăng, chứng tỏ có những rối loạn về sinh sản các dòng máu ở tủy xương.

Bệnh đa hồng cầu thực sự là một bệnh nguy hiểm, nếu không điều trị kịp thời thì tỷ lệ tử vong cao, thời gian sống trung bình <1,5 năm, khi hematocrit cao >55% thì độ quánh của máu tăng cao dễ gây huyết khối (thrombose). Có thể thấy tăng song song cả bạch cầu và tiểu cầu.

Hai mục tiêu chính trong điều trị bệnh đa hồng cầu là giảm hematocrit xuống dưới 55% và giảm sự sản xuất hồng cầu.

Có nhiều phương pháp điều trị. Trong trường hợp cấp tính, để tránh tắc mạch người ta có thể chích huyết. Phương pháp điều trị thông thường là phối hợp giữa cắt lách và dùng hóa chất để làm giảm số lượng hồng cầu, giảm sự sinh sản hồng cầu bằng hóa chất busulphan hoặc hydroxyurea (ức chế men ribonucleotit).

³²P được dùng để điều trị đa hồng cầu từ những năm 1930. ³²P phát bức xạ beta đơn thuần, năng lượng E_b = 1,71MeV, chu kỳ bán hủy T_1/2 = 14,3 ngày, thường tiêm tĩnh mạch dưới dạng muối phosphat. Thời gian tồn tại của ³²P trong tuỷ xương từ 7-9 ngày. Phospho là thành phần cần thiết cho tổng hợp các axit nhân nên ³²P thâm nhập nhiều vào nhân tế bào bệnh, ức chế phân bào, dựa vào sự nhạy cảm phóng xạ của tế bào bệnh cao hơn tế bào máu bình thường. Xếp theo thứ tự nhạy cảm phóng xạ: lympho bào trong bệnh bạch cầu > bạch cầu hạt trong bệnh bạch cầu> hồng cầu trong bệnh đa hồng cầu > lympho bào bình thường > hồng cầu bình thường. Chỉ định cho BN trên 40 tuổi được chẩn đoán xác định là đa hồng cầu nguyên phát. Thuốc dưới dạng Na₂HPO₄, tiêm tĩnh mạch chậm.

Liều dùng: ³²P sodium phosphate, 2,3 mCi/m²diện tích cơ thể. Tiêm tĩnh mạch tốt hơn cho uống. Có tác giả cho rằng liều > 2,7 mCi/m²thì thời gian hết bệnh kéo dài hơn. Nếu cần thiết có thể điều trị lần 2 cách 3 tháng với liều cao hơn 25%. Có thể sau 3 tháng nữa dùng một liều thứ 3 cao hơn lần thứ hai 25%, nhưng không vượt quá 7 mCi. Khoảng 2 năm sau có thể điều trị lại một đợt khác.

Nguy cơ của bệnh đa hồng cầu là phát sinh leukemia. Dù điều trị bằng chích huyết, bằng hoá chất hoặc bằng ³²P cũng đều có khả năng xảy ra leukemia 3% đến 15% trong vòng 10 năm.

Có thể dùng ³²P đường uống hoặc đường tiêm tĩnh mạch để điều trị bệnh leukemia. Tiêm tĩnh mạch được ưa chuộng hơn. Tổng liều 1-2,5 mCi, tiêm làm nhiều lần. Nếu dùng đường uống, bệnh nhân cần nhịn ăn trước đó vài giờ. Liều dùng đường uống chỉ đạt khoảng 75% của đường tiêm; trong một tuần lượng thải ra qua phân và nước tiểu là 25% - 50%.

Điều trị u máu bằng tấm áp ³²P

U máu (dị dạng mạch máu bẩm sinh) là căn bệnh thường gặp ở trẻ em, xuất hiện ngay khi sinh hoặc trong vài tuần, vài tháng sau sinh. Khối u thường phát triển nhanh từ tháng thứ 6-10 và bắt đầu quá trình thoái triển tự nhiên sau 1 năm. U có thể biến mất hoàn toàn hay một phần khi trẻ 5-8 tuổi.

Về hình thái, u máu được chia làm 3 loại:

U máu mao mạch: xuất hiện như một vết son hay một mảng màu rượu chát trên cùng mặt phẳng với da bình thường, ấn xuống không mất màu. U thườn lớn dần theo cơ thể trẻ em, phát triển nhanh hay chậm tuỳ theo từng vị trí. Chẳng hạn, những u máu ở vùng gần niêm mạc như môi, mắt, vùng cổ, tuyến nước bọt sẽ phát triển nhanh hơn những u ở bề mặt da, tứ chi, ngực, bụng...

U máu dạng hang: thường lớn, nhô khỏi mặt da. Trong đa số trường hợp, u lan rộng và xâm lấn mô dưới da, cơ và có thể làm biến dạng cơ thể. Loại u này có thể xuất hiện cả ở các cơ quan nội tạng hay trong não.

U máu hỗn hợp: thường gồm cả thể nang và mạch bạch huyết, gặp nhiều nhất ở tuyến mang tai, thương tổn nằm cả trong và dưới da.

Trước đây để điều trị u máu người ta thường sử dụng các phương pháp tiêm xơ, phẫu thuật... Tuy nhiên, những biện pháp này thường để lại sẹo xấu.

Một số phương pháp mới được áp dụng trong điều trị u máu như tia laser hay dùng sản phẩm Heberon Alpha đều mang lại hiệu quả nhất định.

Tấm áp ³²P do Viện nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt sản suất, hoạt độ riêng 15mCi/cm² được sử dụng điều trị u máu phẳng ở trẻ em. Kết quả cho thấy đạt tốt khoảng 80% trường hợp. Liều điều trị 250 - 300 cGy/lần x 5 lần/tuần, tổng liều 3000 cGy. Kết quả phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, kích thước u. Dưới 5 tuổi, u nhỏ dưới 1cm kết quả tốt hơn. Phương pháp có ưu điểm đơn giản, không chảy máu, không đau đớn, có thể điều trị nội trú và ngoại trú.

Chỉ định: U máu phẳng, dày dưới 3mm, vị trí cho phép có thể áp.

Không áp ở bờ mi mắt đề phòng tổn thương giác mạc, sau tai trước xương chũm ít hiệu quả. không điều trị được diện quá rộng.

Điều trị bệnh tim mạch

Nổi bật của YHHN ứng dụng trong tim mạch là điều trị bệnh động mạch vành. Một trong các phương pháp điều trị được coi là hữu hiệu đối với bệnh hẹp động mạch vành là nong mạch và đặt stent tại chỗ chít hẹp. Tuy nhiên đó chưa phải là một biện pháp điều trị triệt để vì vẫn còn một tỷ lệ nhất định tái hẹp dẫn tới phải điều trị lại. Nguyên nhân là do sự tăng sinh của tổ chức nội mạc trong lòng mạch, nơi đặt stent dẫn đến tái hẹp. Các nghiên cứu cho thấy liều phóng xạ từ 10-30Gy có vai trò hữu ích, ức chế quá trình tăng sinh của tổ chức nội mạc, duy trì sự thông suốt động mạch. Phương pháp này được áp dụng từ 1990 và được gọi là phương pháp điều trị áp sát trong lòng mạch. ³²P là ĐVPX thích hợp đưa vào áp sát lòng mạch nhất. Nguồn phóng xạ đưa vào dưới dạng một nguồn kín. Stent được chế tạo bằng Titani nguyên chất, hợp kim Titani-Nitin hay thép không rỉ, được tráng một lớp ³²P bền vững về hóa học, cứng và chịu được ma sát.

Điều trị các khối u trong phúc mạc, phế mạc

Cơ thể con người có 3 màng thanh mạc sinh ra từ trung bì, đó là: màng bụng (phúc mạc), màng phổi (phế mạc) và màng ngoài tim (ngoại tâm mạc). Màng thường có 2 lớp: lớp mô liên kết và lớp mesothelium. Các tế bào khối u, các kháng thể và các keo phóng xạ đều có thể bám vào lớp màng mesothelium. Mesothelium có chứa các vi mao làm cho diện tích của nó tăng lên và tăng cả khả năng chế tiết. Màng bụng là một túi kín đối với nam giới, và là túi mở ở ống dẫn trứng đối với nữ giới. Màng bụng phân ra thành nhiều phần vì có mạc treo.

Cổ trướng thường do bệnh ở gan (do xơ gan, rượu); suy tim và tế bào ung thư bám vào bề mặt thanh mạc của màng bụng. Khi có các ổ di căn vào màng bụng tiên lượng sẽ rất xấu. Phần này đề cập đến việc điều trị các ổ di căn đó.

Ung thư buồng trứng di căn vào màng bụng

Có hai loại ung thư hay di căn vào màng bụng là: ung thư dạ dày và ung thư buồng trứng. Trong ung thư buồng trứng thì hay gặp nhất là cystadenoma và papillary carcinoma. Không may là khi chẩn đoán ung thư thì 50% - 67% số bệnh nhân đã có di căn xa.

Tại bệnh viện Norwegium Radium, người ta đã dùng keo ³²P tiêm vào màng bụng để điều trị. Liều dùng: 7–10 mCi. Kết quả cho thấy tần suất sống thêm đạt cao hơn so với điều trị bằng hoá chất cisplatin. Theo dõi sau 72 tháng thấy thời gian sống thêm không còn bệnh ở nhóm ³²P dài hơn nhóm cisplatin.

Dùng ³²P tiêm vào màng bụng để điều trị gây tắc ruột nhiều hơn so với cisplatin. Bệnh nhân điều trị bằng chiếu xạ ngoài còn bị tắc ruột cao hơn nữa. Có thể điều trị cho bệnh nhân ung thư buồng trứng có di căn vào màng bụng bằng cách tiêm nhỏ giọt vào màng bụng ³²P chromic phosphate (5 mCi) phối hợp với dùng cisplatin.

Các hợp chất platinum được áp dụng có kết quả, thuốc được tiêm vào tĩnh mạch hoặc màng bụng, dùng đơn thuần hoặc phối hợp với hoá chất. DCPX được dùng là ^193mPt hoặc ^195mPt. Cần nghiên cứu thêm về phối hợp platinum với ³²P và với những chất bảo vệ phóng xạ, tránh tắc ruột.

Các kháng thể đánh dấu phóng xạ dùng trong điều trị ung thư di căn màng bụng có thể được đưa vào bằng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm màng bụng. Đối với ung thư buồng trứng, tiêm tĩnh mạch đơn giản hơn. Kháng thể sẽ qua máu vào màng bụng, trên đường đi có thể gặp các ổ di căn ở nơi mà tiêm màng bụng không đến được. Có tác giả cho rằng: tiêm màng bụng tuy khó khăn nhưng hiệu lực điều trị cao hơn vì tỷ số hoạt độ khối u: mô lành khi tiêm màng bụng có thể cao gấp 50 lần so với tiêm tĩnh mạch.

Tràn dịch màng phổi

Có đến 50% tràn dịch phế mạc là do ung thư. Ung thư loại nào cũng có thể lan vào phế mạc, nhưng hay gặp nhất là ung thư vú, ung thư phổi, lymphoma. Những bệnh không phải ung thư mà gây tràn dịch phế mạc thường là phế viêm, lao phổi, suy tim, bệnh về collagen ở mạch máu. Tràn dịch màng phổi do ung thư có thể chẩn đoán được bằng xạ hình vì bắt phóng xạ ^99mTc- diphosphonate.

Về điều trị, có 3 chất hay được dùng: ¹⁹⁸Au-keo, ³²P-chromic phosphate, ⁹⁰Y- chloride với những đặc tính nêu trong bảng 5.3.

Tia beta có thể phá hủy các tế bào u trong dịch màng phổi và chính màng phổi làm giảm sự tạo thành dịch bởi mesothelium, đồng thời một số hạt keo phóng xạ bị thực bào làm cho hạch bạch huyết bị chiếu xạ. Đôi khi tiêm keo phóng xạ vào màng phổi gây khó thở và sốt. Tai biến nghiêm trọng hiếm xảy ra

Tuy nhiên dùng các chất phóng xạ cũng không được ưa chuộng vì cơ thể bị chiếu xạ. Dùng ¹⁹⁸Au thì có thêm gamma, dùng ³²P và ⁹⁰Y thì có bức xạ hãm đều bất lợi cho cơ thể. Điều trị bằng keo phóng xạ chỉ là điều trị tạm thời không phải là điều trị triệt căn. Tác dụng của DCPX chỉ giới hạn ở mức làm giảm dịch tiết, bớt khó thở, giảm ho.

Cắt bỏ bao hoạt dịch bằng phóng xạ

Trước đây người ta đã cắt bỏ bao hoạt dịch bằng phẫu thuật (Synovectomy) để điều trị một số bệnh xương khớp, dùng corticoid tiêm vào khớp. Gần đây phương pháp dùng dược chất phóng xạ tiêm thẳng vào ổ khớp để tiêu hủy bao hoạt dịch mang lại kết quả tốt trong các bệnh khớp viêm mạn tính không phải do nhiễm khuẩn, giải quyết được nguồn gốc đau.

ĐVPX được gắn với chất mang dưới dạng các hạt keo, kích thước hạt đủ nhỏ để các tế bào hoạt dịch (Synovial) có thể “thực bào” được, phân bố đều trong bao khớp. Đồng thời kích thước hạt lại phải đủ lớn để không thoát ra ngoài theo mao mạch hoặc hạch bạch huyết, gây chiếu xạ cho gan, lách, sụn khớp. Kích thước hạt tối ưu khoảng 2-5 mm. Các ĐVPX phát tia b có năng lượng đủ lớn để xuyên qua bề dày màng bao hoạt dịch viêm.

Chỉ định cho viêm đa khớp dạng thấp, các bệnh viêm khớp mạn tính không do nhiễm khuẩn, tràn dịch bao hoạt dịch kéo dài (khớp gối giả), viêm bao hoạt dịch thể lông, nốt sắc tố, bệnh khớp ưa chảy máu. Không điều trị bằng phương pháp này cho bệnh nhân trẻ em.

Sau khi tiêm DCPX, các khớp điều trị phải được bất động 48 giờ. Kết quả tùy thuộc vào tiến triển của bệnh và sự phá hủy của xương. Trong các bệnh khớp không có phá hủy xương nghiêm trọng cải thiện tốt được 70-80% trường hợp, tương đương với phẫu thuật cắt bỏ bao hoạt dịch. Liều lượng phóng xạ được chỉ định phụ thuộc vào loại ĐVPX lựa chọn và kích thước khớp.

Điều trị bệnh ung thư gan nguyên phát

Trong hệ tiêu hóa, YHHN điều trị hiện nay chỉ đề cập đên việc ứng dụng DCPX trong điều trị ung thư gan nguyên phát. Đó là bệnh có khối u ác tính phát sinh từ tế bào nhu mô gan (HCC) chiếm 90%, từ tế bào biểu mô đường mật chiếm 10%. Bệnh được phát hiện qua thăm khám lâm sàng và xét nghiệm cận lam sàng. Chẩn đoán được xác định dựa trên kết quả sinh thiết mô bệnh học. Ngày nay, với các thiết bị kỹ thuật cao về ghi hình, nội soi, CT, cộng hưởng từ... cho phép có thể phát hiện sớm các khối u nhỏ <3cm đã làm tăng tỷ lệ sống sót.

Về điều trị ung thư gan nguyên phát có nhiều phương pháp, cụ thể là:

Phẫu thuật

Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thùy gan. Cắt bỏ thùy hoặc phân thùy gan có ổ ung thư hoặc cấy ghép gan đúng vị trí.

Tuy nhiên, việc cắt bỏ chỉ có khả năng thực hiện trên một số ít bệnh nhân vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình trạng bệnh quá nặng nên chỉ định mổ rất hạn chế, chỉ khoảng 10%. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ gan, sự tái phát sớm u gan vẫn thường xảy ra, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian sống sót của bệnh nhân ngắn.

Dùng các tác nhân vật lý

Chiếu tia gamma từ ngoài vào ổ ung thư. Liều 20-30 Gy. Hiệu quả của phương pháp này rất hạn chế vì có những ổ nằm sâu trong gan hoặc nhiều ổ nằm rải rác. Dùng các tác nhân như dòng cao tần, sóng cực ngắn, tia laser để tạo hiệu ứng đốt nhiệt tại khối u cũng không mang lại hiệu quả khả quan vì nhiệt độ chỉ tăng được 1-2 độ và khó xác định vùng đích.

Có thể tiêm nước nóng, cồn etthanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung thư để diệt tế bào bệnh, dùng kim dài chọc qua da vào tận khối u gan dưới sự dẫn đường của siêu âm.

Hóa chất trị liệu toàn thân

Tiêm truyền qua đường tĩnh mạch các hóa chất diệt ung thư, các kháng sinh chống ung thư. Kết quả cũng kéo dài thời gian sống cho người bệnh nhưng gây độc cho cơ thể.

Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch nuôi khối u

Những bệnh nhân ở vào giai đoạn muộn hoặc không phẫu thuật được nữa thường áp dụng kỹ thuật tắc mạch gan để điều trị. Thông thường người ta áp dụng kỹ thuật chụp mạch gan để xác định vị trí khối u. Sau đó gây tắc mạch nuôi khối u để tiêu diệt tổ chức ung thư. Dòng máu cung cấp cho khối u chủ yếu là động mạch gan, trong khi nhu mô gan bình thường nhận 80% khối lượng máu từ tĩnh mạch cửa. Các chất gây tắc mạch thường là các phân tử hữu cơ có kích thước lớn. Các phản ứng phụ như gây đau đớn có liên quan tới hóa chất gây tắc mạch.

Trước khi gây tắc mạch có thể tiêm hóa chất diệt ung thư vào tại chỗ khối u như Bleomycine, Mitomycine C, 5FU... Có thể kết hợp tiến hành kỹ thuật này khi đang mổ mà không cắt bỏ hết được tổ chức ung thư.

Kỹ thuật Y học hạt nhân

Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hóa chất tại chỗ, người ta tiêm DCPX qua ống thông vào động mạch gan. Các DCPX này đến được tổ chức ung thư, lưu lại đó nhiều mà thoát ra rất ít. Bức xạ beta sẽ có tác dụng tiêu diệt các tế bào ung thư.

Chỉ định

Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên. Đường kính khối u < 5 cm (1 khối u) hoặc dưới 3cm (từ 2-3 khối u). Trước khi nhận liều điều trị bằng DCPX, phải ngừng điều trị hóa chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4 tuần, các thuốc dãn phế quản hoặc steroid ít nhất 8 tuần.

Bệnh nhân phải còn đi lại được. Không có suy thận, nồng độ creatinin huyết thanh < 2mg/dl.

Số lượng tiểu cầu > 100000/ml

Bệnh nhân phải cam kết bằng văn bản tình nguyện xin được điều trị bằng phương pháp này.

Chống chỉ định

Bệnh nhân ở giai đoạn C theo bảng phân loại tình trạng bệnh của Child.

Bệnh nhân suy tim nặng giai đoạn III, IV.

Bệnh nhân có bệnh về phổi hoặc bị các bệnh nặng khác.

Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.

Tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân ít hơn 1 tháng.

Bệnh nhân có di căn ngoài gan.

Bệnh nhân có dị ứng với các loại thuốc cản quang tĩnh mạch.

Dược chất phóng xạ

Lipiodol - ¹³¹I, Lipiodol-¹⁸⁸Re:

Lipiodol-¹³¹I dạng thương phẩm được gọi là Lipiocis-¹³¹I. Dầu Lipiodol khu trú hạn chế trong mô gan và mạch máu mà không khuếch tán ra xa tới tổ chức lành. Liều sản xuất thường là 60 mCi. Liều đó được tiêm trực tiếp và từng nhánh của động mạch gan sau khi đã luồn ống thông vào đúng vị trí. Đôi khi phẫu thuật viên kết hợp kỹ thuật điều trị YHHN này ngay khi mổ, sau khi nhận thấy không thể cắt bỏ được hết tổ chức ung thư. Hiện nay Lipiodol-¹⁸⁸Re đang được triển khai mạnh thay cho ¹³¹I. Chất mới này có nhiều ưu điểm hơn.

Điều trị ung thư gan nguyên phát bằng vi hạt đánh dấu phóng xạ:

Trước đây người ta đã chế ra dạng hạt ⁹⁰Y để đưa vào hố yên điều trị u tuyến yên. Từ 1985, nó được sản xuất dưới dạng microsphere để bơm vào động mạch gan điều trị ung thư gan nguyên phát. Có thể phối hợp cả ⁹⁰Y và Macroaggregated albumin (MAA) đánh dấu ^99mTc, hoặc với các hóa chất như 5FU để điều trị.

Holmium-166 (¹⁶⁶Ho) là ĐVPX phát tia beta có năng lượng yếu hơn của ⁹⁰Y, thời gian bán rã ngắn hơn (26,8 giờ) nên có thể tiêm cho bệnh nhân liều lớn hơn. ¹⁶⁶Ho-microsphere tập trung nhanh về mô gan ung thư, sau 2 giờ đã đạt được tỷ lệ 6/1 giữa mô ung thư và mô lành của gan.

Ngoài ra còn có các vi hạt gắn phóng xạ như ¹⁸⁸Re microsphere.

Cho đến nay chưa có một phương pháp điều trị nào có ưu điểm nổi bật cho ung thư gan. Kỹ thuật YHHN đóng góp thêm lựa chọn cho người thầy thuốc trước những bệnh nhân cụ thể. Nó cũng có những hạn chế trong chỉ định như trước đó phải xác định xem có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch cửa, có nối thông động tĩnh mạch không, khối u còn khu trú không...

Xạ trị miễn dịch

Nguyên lý của phương pháp là dùng một lượng KT đặc hiệu (KT đơn dòng) đánh dấu bằng các ĐVPX phát tia beta như ¹³¹I, ³²P, ⁹⁰Y, ¹⁸⁶Re, ¹¹¹In tấn công vào tổ chức ung thư. Lượng KT đánh dấu phóng xạ thâm nhập vào khối u, tia bức xạ sẽ làm hoại tử tế bào u. Hiệu quả điều trị phụ thuộc lượng kháng thể tập trung ở khối u. Hiệu quả tốt với khối u nhỏ (<2cm) tưới máu tốt (như u nguyên bào thần kinh, u buồng trứng, hạch lympho. Thời gian KT đánh dấu tập trung ở khối u càng lâu, càng nhiều thì càng phát huy hiệu quả điều trị. Người ta tìm nhiều cách để tăng tỷ lệ chênh lệch hoạt độ phóng xạ giữa tổ chức bệnh và tổ chức lành. Một số KT dùng trong điều trị bệnh lymphoma không hodgkin như IF5, Rituximab, Tositumomab, Ibritumomab, gắn với KN đích là CD20. Hiện nay ⁹⁰Y Ibritumomab tiuxetan (ZEVALIN) và ¹³¹I tositumomab (BEXXAR) là những sản phẩm đã được sử dụng để điều trị lymphoma tế bào B cho kết quả tốt: đáp ứng với điều trị 60-80%, trong đó đáp ứng hoàn toàn 47 - 64%. Thời gian đáp ứng trung bình 12 – 18 tháng. HMFG2 hoặc HI7E2 gắn ¹³¹I dùng điều trị ung thư buồng trứng...

Những tiến bộ mới trong lĩnh vực phân tử cho thấy không riêng các KT có gắn KN tạo cơ sở kỹ thuật cho xạ trị miễn dịch. Nhiều phân tử peptid, nucleotid. receptor, hormon cũng có khả năng gắn chọn lọc vào các mô ung thư vì ở một số tế bào ung thư có các cơ quan thụ cảm đặc hiệu đối với phân tử hữu cơ đó. Người ta còn đánh dấu các hạt nhân phóng xạ vào lipiodol, các phân tử albumin huyết thanh (Macroagregat Serum Albumin – MASA) hoặc các microsphere để điều trị theo cơ chế khuếch tán chậm hoặc tắc mạch tạm thời. Từ đó khái niệm xạ trị miễn dịch được mở rộng là điều trị bằng các hợp chất hữu cơ đánh dấu, điều trị hướng đích. Chẳng hạn dùng ¹³¹I-MIBG điều trị ung thư tuyến giáp thể tủy, u nguyên bào thần kinh, u thần kinh nội tiết, u tủy thượng thận... Dùng ¹³¹I-lipiodol. ¹⁸⁸Re-lipiodol, ¹⁸⁸Re-microsphere. ⁹⁰Y, ¹⁶⁶Ho-microsphere điều trị ung thư gan nguyên phát không có khả năng phẫu thuật.

Ở các nước tiên tiến, người ta còn dùng các ĐVPX phát tia alpha thời gian bán rã ngắn để gắn vào các hợp chất sinh học dùng cho điều trị như Astatine-211 (²¹¹At), Bismuts-213 (²¹³Bi). Hiệu ứng sinh học do tia alpha gây ra rất lớn và do vậy có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư mạnh. Vấn đề cần quan tâm là lựa chọn liều thích hợp sao cho đạt hiệu quả mà không gây hại cho tổ chức lành.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP