Chụp cắt lớp vi tính bộ máy tiết niệu (P3)

CHỤP CẮT LỚP ĐƯỜNG BÀI XUẤT

Các chỉ định CLVT với các bệnh lý của hệ thống đường bài xuất trước đây ít được sử dụng. Thông thường chỉ được chỉ định khi các phương pháp chẩn đoán khác thất bại ( siêu âm, UIV, UPR ...).

U đường bài xuất hệ tiết niệu đoạn cao

Bệnh hiếm gặp (1-2ca/100 000 dân). Tỷ lệ nữ/nam khoảng 1/3-4. Thường gặp ở lứa tuổi trên 60. Chủ yếu gặp loại u tế bào biểu mô đường tiết niệu ( T. urothéliale).(Xem hình ảnh ở phần u bể thận).

Giải phẫu bệnh

Người ta chia ra làm hai loại: u nguyên phát và u di căn ( 2%).

U nguyên phát có thể có nguồn gốc tế bào biểu mô (đa số) hoặc không.

U biểu mô

U biểu mô nhú: chiếm khoảng 80 % các ca, hiếm khi có một u biểu mô nhú lành tính.

Phân loại u đường bài xuất hệ tiết niệu đoạn cao theo Batata, Cummings, Droller( Mỹ) năm 1986.

Các u biểu mô không có dạng nhú

Hiếm gặp, có thể là Các carcinomes épidermoide. U các tế bào biểu mô Malpighi, các u tuyến tiết nhầy...

Các u không có dạng biểu mô( hiếm).

Các u thứ phát từ xa đến (hiếm)

Các polypes.

Các di căn:

Di căn trực tiếp:

Các di căn của loại ung thư này khá phức tạp, di căn trực tiếp theo đường bài xuất rất thường gặp (điều trị phẫu thuật phải triệt để VD: U bể thận phải lấy hết cả niệu quản đến sát bàng quang).

Di căn khu vực:

Các ung thư ở vùng đài thận rất nhanh xâm lấn nhu mô thận, các u bể thận xâm lấn thành bể thận đẻ vào tổ chức vùng rốn thận rất nhanh. Đặc biệt là loại ung thư này xâm lấn rất nhanh vào tổ chức xơ mỡ sau phúc mạc.

Di căn theo đường bạch huyết:

Hay gặp di căn hạch, mức độ lan truyền phụ thuộc vào vị trí của tổn thương ban đầu. Thường phát hiện được khoảng 30% có di căn hạch ngay từ lần thăm dò đầu tiên: hạch hạ vị, cạnh động mạch chủ, sau tĩnh mạch chủ, cạnh rốn thận dần dần di căn theo ống ngực.

Di căn xa: Thường gặp ở giai đoạn muộn, hay gặp nhất là di căn xương, (cột sống, xương chậu, xương đùi...), gan, phổi...

Chẩn đoán lâm sàng

Đái máu gặp trong khoảng 80% các ca, hiếm khi có đái máu vi thể

Cơn đau quặn thận đôi khi xảy ra khi đái máu

Đau vùng thận ( 30%) do: bít tắc do u, do di căn gây chèn ép khu vực, do tổn thương di căn cột sống, xương...).

Thận to( do u, do ứ nước nguyên nhân u). Hiếm thấy u ở niệu quản đoạn tiểu khung).

Nhiễm trùng tiết niệu.

Chẩn đoán tế bào trong nước tiểu.

Có nhiều phương pháp nhưng hai kỹ thuất sau được áp dụng nhiều nhất:

Xét nghiệm tế bào trong nước tiểu( kết quả đạt từ 35-65 %).

Chải rửa đường bài xuất rồi xét nghiệm tìm tế bào ung thư( kết qủ đạt 78- 100%).

Chẩn đoán hình ảnh

Với các u đường bài xuất đoạn cao, vai trò của các kỹ thuật mới tiên tiến như siêu âm, chụp CLVT, CHT thường hạn chế. UIV và UPR là các kỹ thuật tối ưu, nhất là đối với u niệu quản.

UIV:

Nên dùng thuốc có độ thẩm thấu thấp, và nên ép niệu quản trừ khi đã có bít tắc.Dù ở bất kỳ vị trí nào thuộc đài bể thận hay niệu quản hình ảnh điện quang cũng tương tự như nhau tuỳ theo bản chất của tổn thương dạng u hay thâm nhiễm, có hai hình ảnh chính trên UIV: Hình khuyết và hình hẹp (hiếm).

Tổn thương dạng u :

Biểu hiện bằng hình khuyết thành cùng với các dấu hiệu bít tắc nhiều hay ít. ở bể thận hình khuyết dễ thấy hơn là ở các đài thận các hình khuyết có đặc điểm:

Bờ không đều, nham nhở, có thể có nhiều thuỳ múi, ngược lại các sỏi (không cản quang) hay u thận vùng vỏ xâm lấn bể thận thường có vỏ đều nhẵn.

Hình khuyết bám vào thành bể thận, trường hợp u có cuống rất khó xác định cần chụp thêm ở các tư thế khác để tìm dấu hiệu này.

Hình khuyết không thay đổi

Với các u vùng đài bể thận nên chụp CLVT. UIV thường thấy hình khuyết bờ không đều hoặc hình đài thận bị cắt cụt.

Các u ở niệu quản: Tại vị trí u thấy hẹp - giãn dưới vị trí hẹp tạo thành hình giống cốc rượu(dấu hiệu Bergmann), dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán.

Tổn thương dạng thâm nhiễm:

Các u bể thận thâm nhiễm nhu mô thận nhưng chưa vượt quá nhu mô thận, không phát triển ra ngoài thận, không phát triển thâm nhiễm vào trong lòng đường bài xuất tạo nên hình ảnh hẹp hoặc cắt cụt đài. ở niệu quản nó tạo nên hình đoạn hẹp ngắn, bờ nham nhở không đều trong khi các carcinome sau phúc mạc cũng tạo nên hình hẹp nhưng bờ nhẵn.

Siêu âm

Chẩn đoán bằng siêu âm gặp nhiều khó khăn trừ những khối u to ở bể thận, với thể thâm nhiễm siêu âm gần như bất lực.

Trong trườnghợp thận còn chức năng ta có thể thấy hình giãn ở thượng lưu vị trí hẹp do u, siêu âm dễ ràng phát hiện u do xung quanh u là dịch.

Dạng thâm nhiễm nhu mô thận do u đường bài xuất trên siêu âm có hình đặc biệt: thận không to, hoặc ít thay đổi, không thấy giãn các đài bể thận biến đổi cấu trúc âm của đài bể thận bình thường, dấu hiệu này cho phép ta phân biệt với ung thư thận nói trên.

Các hình khuyết không điển hình trong lòng đường bài xuất, cần koại trừ sỏi không cản quang. Sỏi không cản quang có hình đậm âm kèm bóng cản giống như sỏi cản quang thông thường, trong khi đó các u có hình ảnh khối đặc, âm khá đồng nhất, và ít khi có vôi hoá. Có rất nhiều hình giả tạo cần loại trừ: tổ chức mỡ trong xoang thận, hình khuyết do cục máu đông, hay cục mủ đặc.

Siêu âm chẩn đoán bít tắc đoạn nối niệu quản bàng quang do u: Do bàng quang đầy nước tiểu nên thăm khám đoạn niệu quản thấp dễ: khối u nhú có cấu trúc siêu âm đặc, đồng nhất, không có bóng cản, u có thể xâm lấn cả một đoạn niệu quản, một phần vào bàng quang, đôi khi nhầm lẫn là u nhú bàng quang.

CLVT:

Vai trò của chụp cắt lớp vi tính đứng vị trí thứ hai sau UIV:

Các khối vùng bể thận , đài thận ( xem phần trên)

CLVT có hiệu quả khá tốt. Các khối u đường bài xuất thường có tỷ trọng thấp, <100 -70 HU, có thể có vôi hoá bề mặt u.

Trong thể thâm nhiễm CLVT rất có giá trị:

Thận không to.

Ranh giới u với nhu mô thận lành không rõ, bờ không đều.

Giảm tưới máu trong u nên rất khó chẩn đoán phân biệt với các nốt di căn từ xa tới.

CLVT trong tìm tổng quan di căn bệnh này giống như trong ung thư thận nói trên.

Các khu trú u ở niệu quản (hình 29,30,31)

CLVT ít có giá trị. Có thể thấy thận bên tổn thương ứ nước, cấu trúc u ít ngấm thuốc cản quang, xâm lấn tổ chức mỡ sau phúc mạc quanh niệu quản.

Hình 29. U niệu quản trên UIV và chụp bể thận niệu quản qua da

Chụp UPR

Chụp niệu quản bể thận ngược dòng rất có giá trị: Đặt sonde có bóng ngay vị trí trên lỗ niệu quản(méat) rồi bơm thuốc chụp, nguy cơ của kỹ thuật này là nhiễm trùng ngược dòng (nếu cần nên làm ngay trước khi phẫu thuật).

Kỹ thuật này nên được thay thế bằng chụp bể thận niệu quản qua da khi có:

U bít lỗ đổ vào của niệu quản.

Đã phẫu thuật trồng lại niệu quản

Tổn thương ung thư gây chít hẹp niệu quản và mất chức năng thận.

Thận ứ nước nhiễm trùng (làm cùng với dẫn lưu thận qua da).

Hình 30. U niệu quản và bàng quang gâu ứ nước thận phải trên CLVT

Hình 31. U niệu quản trái trên CLV

Phôi thai và giải phẫu học bộ máy tiết niệu đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán.

Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt với sỏi không cản quang, máu cục, polype...

Tóm lại: Các u đường bài xuất nói chung tiên lượng xấu với các đặc điểm:

U nhiều thuỳ múi sùi vào lòng đường bài xuất gây bít tắc, ứ nước ở thượng lưu, nhiễm trùng nước tiểu do bít tắc

U ít phát triển ra ngoài bờ thận trừ khi ở giai đoạn muộn xâm lấn mô thận

U thường ngấm thuốc ít, đồng nhất.

Có thể nhiều ổ trên đường đi của đường bài xuất (có tới 20% các ca có hai ổ ở cao và đoạn thấp).

Di căn hạch rốn thận sớm

Xâm lấn quanh đường bài xuất vào tổ chức mỡ sau phúc mạc

Chụp cắt lớp vi tính sỏi bít tắc đường bài xuất

Niệu quản có 3 vị trí hẹp sinh lý hay lưu giữ sỏi đường bài xuất: đoạn khúc nối, đoạn ngang động mạch chậu, đoạn thành bàng quang.

Sỏi là một trong những nguyên nhân gây cơn đau quặn thận nhiều nhất, nhất là vị trí sỏi ở lỗ đổ vào bàng quang 9chiếm 20 -30 % các cơn đau quặn thận).Thông thường người ta có thể chẩn đoán nguyên nhân gây cơn đau quặn thận do sỏi bằng lâm sàng, siêu âm, chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị và UIV. Tuy nhiên trong một số trường hợp chẩn đoán nguyên nhân do sỏi cũng gặp nhiều khó khăn:

Sỏi không cản quang.

Sỏi ở đoạn thắt lưng khó thăm dò bằng siêu âm.

Bệnh nhân có cơ địa dị ứng.

UIV trong cơn đau quặn thận bị thất bại. Hơn nữa chỉ định UIV trong cơn đau quặn thận cũng còn đang có nhiều ý kiến trái ngược nhau.

Trên thực tế nhiều trường hợp trong cơn đau quặn thận siêu âm chỉ thấy được các dấu hiệu gián tiếp như giãn đường bài xuất mà chưa xác định được chính xác vị trí và nguyên nhân bít tắc.

Chụp CLVT đã góp phần xác định chính xác vị trí và nhất là nguyên nhân do sỏi ( dù cản quang hay không cản quang).

Kỹ thuật: Với siêu âm định hướng trước đoạn bít tắc ta thực hiện chụp CLVT xoắn ốc (có thể không cần tiêm thuốc cản quang) rồi tái tạo ảnh hai bình diện ta sẽ xác định được vị trí và sỏi bít tắc với các dấu hiệu:

Giãn đường bài xuất trên vị trí bít tắc

Sỏi bít tắc với tỷ trọng cao tuỳ theo cấu trúc hoá học của sỏi

Nếu tiêm thuốc cản quang có thể thấy các dấu hiệu: thì nhu mô đậm và tồn tại lâu (nên phối hợp với UIV post- Scan).

Chụp UIV sau CLVT ta sẽ thấy các dấu hiệu của cơn đau quặn thận cấp trên UIV.

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH BÀNG QUANG

Bệnh lý bàng quang rất phức tạp, có nhiều phương pháp chẩn đoán như soi, siêu âm, chụp UIV, chụp bàng quang. Mỗi phương pháp có tính ưu việt riêng. Chụp CLVT ngoài khả năng phát hiện tổn thương còn rất có giá trị trong đánh giá tổn thương xâm lấn thành và tổ chức mỡ quanh bàng quang vì vậy rất có giá trị trong chẩn đoán và làm một tổng quang các u bàng quang. Chụp cộng hưởng từ cũng có giá trị chẩn đoán cao nhưng chưa phổ biến ở Việt nam.

Kỹ thuật chụp

Chuẩn bị bệnh nhân: Chụp CLVT được tiến hành sau khi đã cho bệnh nhân uống 750 ml và thụt 350ml thuốc cản quang Iode 2% vào trực tràng nhằm mục đính tạo được cản quang trong toàn bộ ống tiêu hoá và đảm bảo cho bàng quang căng vừa phải hoặc
trong trường hợp bàng quang đã có sẵn dẫn lưu thì tiến hành bơm 300-500 ml không khí cũng cho phép tạo được đối quang tự nhiên giữa khối u và thành bàng quang hay các tổ chức xung quanh.

Bệnh nhân được chụp khi bàng quang căng vừa phải. Tư thế nằm ngửa hai tay đặt cao lên đầu. Trong chấn thương không cần thiết bất cứ một sự chuẩn bị nào.

Tiến hành chụp CLVT với các lớp cắt không và có tiêm thuốc cản quang với chiều dày các lớp cắt ổ bụng 10mm và vùng chậu hông 5mm có tiêm thuốc cản quang nhanh tĩnh mạch.

Các lớp cắt có tiêm thuốc cản quang giúp cho việc hiện rõ các cấu trúc mạch máu qua đó đánh giá được các hạch bất thường bao quanh nó và cho phép thấy rõ được tình trạng của niệu quản hai bên.

Các lớp cắt muộn có ý nghĩa làm rõ tổn thương u khi tạo được sự đối quang giữa tổ chức u và lòng bàng quang chứa đầy thuốc cản quang. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng và chậu hông trước phẫu thuật được coi như là cần thiết để đánh giá sự xâm nhiễm của các khối u bàng quang. Mở cửa sổ in phim phù hợp để dánh giá tổ chức mõ trong tiểu khung.

Ung thư bàng quang

Các u lành tính ở bàng quang rất hiếm. U ác tính bàng quang thường gặp nhất trong các u ác tính hệ tiết niệu ( 3% các ung thư biểu mô).

Về phương diện chẩn đoán thì soi và sinh thiết rất có giá trị, tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh cũng có vai trò không nhỏ nhất là tìm hiểu một tổng quan về di căn.

Giải phẫu bệnh

Chủ yếu các khối u bàng quang là các carcinome bao gồm:

Các carcinome tế bào vẩy (<5%) hay gặp trong các viêm bàng quang mạn tính.

Các carcinome urothelial chiếm khoảng 90- 95 % bao gồm:

Các u nhú, khối u thường lớn, tiên lượng tốt do tiến triển chậm (25%)

Các u dạng thâm nhiễm, tiên lượng xấu, hay gặp vùng đáy bàng quang.

Phân loại quốc tế theo TNM ung thư bàng quang

Tis: Ung thư tại chỗ (in situ)

Ta: Khu trú ở lớp niêm mạc

T1: Thâm nhiễm tổ chức dưới màng đáy niêm mạc

T2: Thâm nhiễm lớp cơ nông

T3A:Thâm nhiễm lớp cơ sâu

T3B:Thâm nhiễm lớp mỡ quanh bàng quang

T4A:Thâm nhiễm các cơ quan lân cận

T4B:Thâm nhiễm tới thành chậu hông

No: Không có di căn hạch

N1:Có thâm nhiễm một hạch chậu trong haychậu ngoài cùng bên

N2: Thâm nhiễm hạch chậu trong hay chậu ngoài bên đối diện hau cả hai bên hay nhiều
hạch

N3 : Hạch chậu trong dính

N4: Hạch chậu gốc, bẹn,hay cạnh động mạch chủ

Mo : Chưa có di căn

M1 : Có di căn

Lâm sàng

Đái máu cuối bãi (85% các ca) có thể kèm dấu hiệu viêm bàng quang, đau khi đái.

Khi có di căn đôi khi thấy cơn đau quặn thận, phù chi dưới, đau vùng tiểu khung.

Siêu âm ( hình 32)

Siêu âm qua da và qua âm đạo, trực tràng rất dễ phát hiện các khối u sùi, lớn nhưng rất khó với thể thâm nhiễm. Tuy nhiên siêu âm rất có giá trị đánh giá có xâm lấn lỗ niệu quản hay không.Tìm hach và thâm nhiễm thành bàng quang cũng như các cơ quan lân cận thì siêu âm còn nhiều hạn chế.

UIV và chụp bàng quang( hình 32)

Ngoài khả năng đánh giá chức năng thận, UIV còn cho thấy tổn thương có xâm lấn lỗ niệu quản không ( với dấu hiệu ứ nước thận).

Với các u sùi nhú có thể thấy hình khuyết bờ bàng quang không đều.

Thể thâm nhiễm ta có thể thấy hình cứng không thay đổi trên các phim chụp khác nhau.

Hình 32. Siêu âm và UIV u bàng quang

CẮT LỚP VI TÍNH

Hình ảnh trực tiếp các khối u nguyên phát

U bàng quang thường là các khối sùi tỷ trọng tổ chức, ngấm thuốc cản quang thay đổi từ 40 đơn vị Hounsfield trước khi tiêm đến khoảng 70 đơn vị Hounsfield sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Khối u có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau: Vòm bàng quang, đáy cổ bàng quang, thành bên...

Khối u có thể đơn độc hay nhiều u kết hợp, diện bám thành của các khối u có thể rộng hay có cuống đôi, khi chỉ thấy sự dày lên của thành bàng quang.

CLVT đánh giá được hình ảnh thành bàng quang dày thành mảng hay không.

Chụp CLVT cho phép đánh giá được tỷ trọng của khối u, dễ dàng nhận biết các vôi hóa trong u hay trên bề mặt, đánh giá được bề mặt của khối u, đo được kích thước của khối u.

Các dấu hiệu xâm lấn của u bàng quang ra xung quanh( hình 33,34)

Xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang: Hình ảnh xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang thể hiện là sự mất liên tục của thành bàng quang kèm theo mờ đi của tổ chức mỡ quanh bàng quang (hình ảnh kinh điển là hình cỏ cháy) bình thường thấy rõ trên các lớp cắt
không tiêm thuốc cản quang hoặc xuất hiện hình ảnh khối u trong tổ chức mỡ quanh bàng quang.

Xâm lấn túi tinh: Trạng thái bình thường túi tinh tạo nên một góc nhọn với mặt sau của bàng quang và di động khi ta thay đổi tư thế, khi có xâm lấn thì 2 tiêu chuẩn là: góc trong bị tù đi và lớp mỡ giữa bàng quang và túi tinh bị xoá đi. Xâm lấn túi tinh là yếu tố tiên lượng xấu.

Xâm lấn tiền liệt tuyến: khó chẩn đoán trên phim CLVT, dấu hiệu thấy được là sự không đồng nhất và phì đại một thuỳ tuyến, đồng thời niệu đạo bị đẩy (nhìn rõ khi có sonde bàng quang ) phì đại tuyến đồng nhất một bên hay hai bên kết hợp với sự giảm khoảng mỡ trước TLT đôi khi không phải là dấu hiệu đặc hiệu vì u phì đại TLT hình ảnh cũng tương tự. Xâm lấn này có thể theo 3 cách khác nhau: Xâm lấn qua lớp mỡ quanh bàng quang tới TLT, xâm lấn trực tiếp khi khối u vị trí đáy cổ bàng quang hay xâm lấn dọc theo thành niệu quản vào TLT. Khi khối u đã xâm lấn vào tổ chức đệm của TLT là yếu tố tiên lượng xấu.

Xâm lấn thành bụng trước thấy trong các khối u lớn và các khối u ở mặt trước bàng quang, cần thận trọng khi chẩn đoán dấu hiệu này trong trường hợp tồn tại sẹo ở đường giữa vì nó gây ra hình ảnh giả dầy thành bụng dưới rốn.

Xâm lấn các thành khác chậu hông đặc trưng là giai đoạn T4B, chẩn đoán thường dễ dàng, rất nhiều dấu hiệu có thể tìm thấy:

Biến mất một bên khoảng mỡ ở tư thế nằm ngửa hay nghiêng bên.

Phì đại cơ.

Xâm lấn tới lỗ bịt.

Hình ảnh di căn tiêu xương phối hợp cần biết điều này để chọn cửa sổ thích hợp.

Xâm lấn cấu trúc ống tiêu hóa đặc biệt là đại tràng xích ma gặp trong các khối u ở đỉnh bàng quang.

Xâm lấn niệu quản bởi lan tràn trực tiếp của khối u hay gặp ở các khối u quanh chu vi của lỗ niệu quản đổ vào bàng quang, chẩn đoán dễ dàng khi có xuất hiện tỉ trọng của tổ chức không bình thường trong lòng niệu quản đã giãn, thường kéo theo ứ nước thận.

Xâm lấn các chuỗi hạch, CLVT rất có hiệu quả trong việc phát hiện các hạch vùng chậu hông, các hạch bệnh lý có thể được khẳng định nhờ các tiêu chuẩn dưới đây:

Kích thước lớn hơn 1cm.

Nhiều hạch tập trung thành nhóm.

Để đánh giá các hạch cần tiến hành tiêm thuốc cản quang, tiêm nhanh hay truyền nhanh mục đích để nhận ra các trục mạch máu, các hạch thường ngấm ít thuốc cản quang so với mạch máu, các hạch thường xuất hiện dưới dạng các khối tròn, bờ có
nhiều múi, tỉ trọng đồng nhất, ôm lấy các cuống mạch máu hay là các khối tỉ trọng không đồng nhất giới hạn không rõ chèn ép vào các cuống mạch máu, thăm khám cần chú nhận thấy dấu hiệu không cân xứng của cuống mạch, hạch bệnh lý có thể kèm theo huyết khối tĩnh mạch ở phía dưói chỗ nó chèn ép vào.

Hạch thường được tìm thấy ở 4 vị trí khác nhau:

Hạch dọc động mạch chậu ngoài, chuỗi hạch này nhận trực tiếp từ hệ thống bạch huyết của bàng quang, tìm hạch ở vị trí xung quanh cuống mạch chậu ngoài tiếp xúc với cơ đái chậu ở phần giữa và dưới trong hố chậu.

Chuỗi hạch bịt bao xung quanh thần kinh bịt trong ở vị trí tiếp xúc cơ bịt trong sẽ nhận thấy trên các lớp cắt ngang phía trên trần ổ cối.

Chuỗi hạch chậu trong bao quanh các mạch máu cùng tên, vị trí hạch cần tìm ở phía trước phần dưới của khớp cùng chậu, ít gặp tổn thương ở chuỗi hạch này hơn.

Tổn thương chuỗi hạch chậu gốc gặp ở dưới chỗ chia của động mạch chủ bụng thường là các tổn thương di căn hạch.

Các hạch bẹn có thể sờ thấy nhưng với các bệnh nhân béo thì khó khăn, thấy ở phía trước của động mạch đùi trên lớp cắt ngang qua khớp mu.

Các hạch chủ-thắt lưng thường là các tổn thương thứ phát gặp sau khi đã xuất hiện tổn thương xâm lấn vùng chậu hông.

CLVT có giá trị hơn siêu âm trong việc phát hiện các hạch bệnh lý vùng chậu hông và giá trị tương đương với CHT, độ tin cậy đạt được là 80-90%.

Hạch thường gặp trong các khối u bàng quang đã có xâm lấn hơn là các u nông, khi đã có xâm lấn mỡ đại thể thì gặp di căn hạch nhiều hơn so với các khối u xâm lấn mỡ ở mức độ vi thể, khi đã có di căn hạch thì là yếu tố dự báo tái phát của khối u và tiên lượng xấu. Vì vậy trong phẫu thuật cần đánh giá ít nhất được 9 hạch và chắc chắn nhất là 16 hạch.

Khi đã có xâm lấn hạch dọc động mạch chậu thì không còn chỉ định phẫu thuật.

Di căn xương trong ung thư bàng quang thường là các di căn tiêu xương, trên hình ảnh cắt lớp vi tính cần chọn cửa sổ xương nhằm tránh bỏ sót các tổn thương.

Các tổn thương di căn xa khác: cũng giống như các ung thư biểu mô khác vị trí hay gặp của ung thư biểu mô đường tiết niệu bàng quang là di căn gan, phổi, xương. Các vị trí khác ít gặp hơn là di căn phúc mạc, màng phổi, thận, thượng thận.

Hạn chế của CLVT trong chẩn đoán các khối u bàng quang

Không có khả năng phân biệt được các lớp của thành bàng quang do vậy khó xác định được mức độ thâm nhiễm thành bàng quang: niêm mạc, cơ, thanh mạc, chỉ đánh giá được giai đoạn khi khối u đã vượt ra ngoài thành bàng quang.

Các khối u ở vòm hay đáy bàng quang kích thước nhỏ đôi khi khó phát hiện trên CLVT.

Xâm lấn tiền liệt tuyến xảy ra trên bệnh nhân có u phì đại tiền liệt tuyến phối hợp.

Trong bảng tổng kê đánh giá các di căn xa thì giá trị của CLVT không hơn so với siêu âm trong việc phát hiện các di căn gan.

Hạn chế đánh giá xâm lấn qua thành bàng quang trong các trường hợp có viêm bàng quang phối hợp, bàng quang được phẫu thuật nhiều lần, đã được điều trị tia xạ hoặc nội soi chẩn đoán và điều trị.

Khi có dấu hiệu co kéo khu trú tại thành bàng quang hoặc dày khu trú thành bàng quang cũng không cho phép khẳng định được đã có xâm lấn.