Chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón trong nút hoá chất động mạch gan

ĐẠI CƯƠNG

Nút hóa chất động mạch (TACE) được coi là phương pháp điều trị hiệu quản trong các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan không có chỉ định điều trị triệt căn. Phương pháp này lần đầu tiên được báo cáo vào năm 1974 bởi Doyon và cộng sự. Hiện nay, ngoài vật liệu để nút mạch thường quy bằng hỗn dịch Lipidol kết hợp với hóa chất (Doxorubicin, Farmorubicin, Cisplastin…), còn có các vi hạt hình cầu gắn hóa chất (DC bead, Hepashere…) hoặc bằng hạt phóng xạ giúp cho tiêu diệt tế bào u tốt hơn. Cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán giúp phát hiện các tổn thương u giai đoạn sớm, kích thước nhỏ kết hợp với những tiến bộ trong kỹ thuật nút mạch siêu chọn lọc b ng sử dụng các loại thông nhỏ (2F), giúp tăng hiệu quả điều trị của TACE. Hiện nay, với thế hệ máy chụp mạch mới, chúng ta có thể chụp CLVT chùm tia hình nón (CBCT) giúp đỡ rất nhiều trong các can thiệp điện quang nói chung trong đó có cả nút mạch gan hóa chất.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chỉ định

Xác định tình trạng tăng sinh mạch trong khối u gan

Định vị các cuống mạch nuôi khối u gan

Chỉ định làm CBCT: trên hình chụp số hóa xóa nền (DSA) không tìm thấy động mạch nuôi khối u hoặc không rõ ràng.

Chống chỉ định

Chống chỉ định tương đối: Người bệnh không nín thở ho c hợp tác không tốt.

Rối loạn đông máu: Cần điều chỉnh trước khi can thiệp.

Xơ gan nặng: Child Pugh C.

CHUẨN BỊ

Người thực hiện

Bác sỹ chuyên khoa

Bác sỹ phụ

Kỹ thuật viên điện quang

Điều dưỡng

Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)

Phương tiện

Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) có chức năng chụp CBCT

Máy bơm điện chuyên dụng

Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh

Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X

Thuốc

Thuốc gây tê tại chỗ

Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

Thuốc chống đông

Thuốc trung hòa thuốc chống đông

Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước

Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

Vật tư y tế thông thường

Bơm tiêm 5; 10; 20ml

Bơm tiêm dành cho máy bơm điện

Nước cất hoặc nước muối sinh lý

Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật

Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

Vật tư y tế đặc biệt

Kim chọc động mạch

Bộ vào lòng mạch 5-6F

Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch

Ống thông chụp mạch 4-5F

Vi ống thông 2-3F

Vi dây dẫn 0.014-0.018inch

Ống thông dẫn đường 6F

Bộ dây nối chữ Y.

Vật liệu gây tắc mạch

Lipidol siêu lỏng

Hóa chất chống ung thư

Người bệnh

Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.

Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

Tại phòng can thiệp: người bệnh nặm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…

Phiếu xét nghiệm

Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Đường vào

Thường đường vào từ động mạch đùi (thường bên phải)

Trong trường hợp đặc biệt có thể sử dụng động mạch cánh tay.

Tiến hành kỹ thuật

Để sử dụng kỹ thuật chụp CLVT chùm tia hình nón (Cone beam CT): thường áp dụng trong các trường hợp tìm động mạch nuôi khối u và đánh giá kết quả nút mạch trước khi kết thúc quá trình can thiệp. Tùy từng mục đích mà việc có thể kết hợp với kỹ thuật này ở các giai đoạn khác nhau.

Tìm động mạch nuôi khối u : móc đầu ống thông 4-5F ở động mạch thân tạng hoặc mạc treo tràng trên, sử dụng kỹ thuật chụp CLVT chùm tia hình nón có bơm thuốc đối quang, liều lượng khoảng 5-6ml/s trong 6s. Trong quá trình chụp, chú ý để thời gian trễ (delay) do đợi thuốc đối quang từ bơm tiêm điện vào mạch gan, thường 4-10s.

Chụp tưới máu nhu mô gan vùng chứa u: Trong những trường hợp khối u gan không thực sự tăng sinh mạch. Trên chụp số hóa xóa nền thông thường rất khó phát hiện mạch máu đã chọn lọc có thực sự có cuống mạch cấp máu cho khối u hay không. Trong trường hợp này, nên để đầu của ống thông trong động mạch nghi ngờ, sau đó tiến hành chụp ConeBeam CT để khẳng định chắc chắn.

Trước khi kết thúc quy trình TACE, một số tác giả có thể kết hợp với Cone Beam CT (không tiêm thuốc đối quang) để đánh giá mức độ tập trung Lipiodol trong khối u có tốt hay không (Lip CBCT).

Quy trình nút mạch gan hóa chất vẫn giống như quy trình thông thường :

Chụp ĐM thân tạng, mạch treo tràng trên và một số tuần hoàn ngoài gan (nếu nghi ngờ), sau đó luồn siêu chọn lọc bằng ống thông nhỏ vào động mạch nuôi u và nút bằng các vật liệu gây tắc mạch.

THEO DÕI.

Sau can thiệp người bệnh nằm tại giường bệnh, bất động chân bên chọc mạch ít nhất 6 giờ và theo dõi chảy máu nơi chọc mạch.

Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ

Dùng thuốc giảm đau.

Truyền dịch.

Dùng kháng sinh dự phòng.

Trong trường hợp sốt, nên làm công thức máu và CRP để loại trừ bội nhiễm.

TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ

Liên quan đến quá trình can thiệp mạch

Chảy máu nơi chọc mạch, bóc tách động mạch chủ bụng hoặc động mạch thân tạng- động mạch gan.

Hội chứng sau nút mạch

Thường hết sau 1 tuần, các triệu chứng bao gồm thường gặp là đau, sốt, tăng men gan.