ĐẠI CƯƠNG
Có 2 bệnh lý nguy hiểm thường gặp nhất của động mạch chủ là phình động mạch và bóc tách nội mạc mạch. Trước đây, bên cạnh điều trị nội khoa thì phẫu thuật thay đoạn động mạch là phương pháp điều trị chủ yếu.
Hiện nay, can thiệp nội mạch có thể điều trị an toàn, hiệu quả các bệnh lý này. Kỹ thuật điều trị sử dụng một đoạn giá đỡ lòng mạch nhân tạo có màng phủ (endograft) đặt vào trong lòng động mạch, che phủ túi phình động mạch hoặc vị trí khởi phát của bóc tách.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Phình động mạch chủ ngực, bụng không triệu chứng: đường kính đoạn phình mạch > 55mm
Phình động mạch chủ ngực, bụng có triệu chứng (vỡ, dọa vỡ)
Bóc tách động mạch chủ ngực không ổn định (vỡ, dọa vỡ)
Giả phình động mạch chủ ngực, bụng do mảng xơ vữa loét dọa vỡ.
Thủng động mạch chủ ngực, bụng sau chấn thương
Thủng động mạch chủ ngực, bụng do các tổn thương ác tính xâm lấn.
Chống chỉ định
Phình, tách động mạch chủ lên
Phình, tách cung động mạch chủ ở trước gốc động mạch dưới đòn trái
Đường kính động mạch chậu < 7mm
Dị ứng thuốc đối quang i-ốt
Suy thận nặng (độ IV)
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l)
Phụ nữ có thai.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc tiền mê và gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê) -Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang i ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5;10; và 20ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ vào lòng mạch 5-6F
Bộ vào lòng mạch cỡ lớn: 18-22 F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F
Ống thông (ống thông) cỡ 4-5F
Ống thông chụp mạch (Pigtail) cỡ 5F
Bộ khung giá đỡ lòng mạch (endograft)
Bóng nong tạo hình lòng mạch (balloon ống thông)
Bộ dây nối chữ Y
Khóa ba chạc
Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.
Vật liệu gây tắc mạch
Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)
Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)
Dù gây tắc mạch (amplatzer vascular plugs).
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm
Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%).
Thường gây tê tại chỗ, chỉ tiêm thuốc tiền mê trong những trường hợp ngoại lệ như trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật
Mở đường vào lòng mạch
Dùng kim 21G chọc vào động mạch đùi chung hai bên
Đặt ống vào lòng mạch 5-8F
Chụp động mạch chủ
Đưa ống thông và dây dẫn lên đến gốc động mạch chủ
Tiến hành thay ống thông tiêu chuẩn b ng ống thông Pigtail.
Chụp mạch số hóa xóa nền đánh giá hình thái và đặc điểm tổn thương.
Đưa hệ thống khung giá đỡ vào động mạch chủ
Mở rộng động mạch đùi chung bên phải bằng ống vào lòng mạch cỡ lớn 18-22Fr.
Đưa hệ thống Endograft vào động mạch chủ qua ống vào lòng mạch 1822Fr theo dây dẫn cứng (stiff wire) đến vị trí tổn thương.
Đặt Endograft vào động mạch chủ
Xác định vị trí Endograft so với vị trí tổn thương bằng chụp mạch
Mở hệ thống để cố định Endograft vào trong lòng động mạch chủ.
Dùng bóng nong tạo hình lòng mạch trong Endograft.
Đánh giá lưu thông động mạch chủ
Tiến hành chụp mạch kiểm tra lưu thông trong lòng động mạch chủ
Rút toàn bộ hệ thống Endograft và dây dẫn còn lại.
Đóng đường vào lòng mạch
Đóng đường vào động mạch đùi chung bằng bộ dụng cụ đóng lòng mạch (closure device).
Băng ép và bất động vùng đùi.
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
Thủ thuật thành công khi Endograft bao phủ được toàn bộ đoạn động mạch bị tổn thương nhưng không gây tắc những nhánh lớn tách ra từ động mạch chủ
Không có hiện tượng còn dòng chảy xen giữa Endograft và thành động mạch chủ (endoleak).
Các động mạch lớn tách ra từ cung động mạch chủ còn lưu thông bình thường
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Nhiễm trùng, tụ máu vùng bẹn: do mở đường vào động mạch rộng hơn các kỹ thuật can thiệp thông thường nên nguy cơ chảy máu và nhiễm trùng cao hơn. Thường chỉ cần điều trị nội khoa và chăm sóc tại chỗ.
Tổn thương động mạch đùi: do hệ thống khung giá đỡ đưa vào lòng mạch có kích thước lớn, thường 18-22F nền có nguy cơ cao bị bóc tách, vỡ thành động mạch đùi. Để hạn chế, cần đo chính xác đường kính các động mạch chậu – đùi trước khi can thiệp. Xử trí tai biến bằng cách đặt giá đỡ lòng mạch (stent/ stent graft) hoặc phẫu thuật.
Nhồi máu ruột: gặp khoảng 1- 3% các trường hợp, tương đương với phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ. Thường điều trị nội khoa, một số ít trường hợp phải phẫu thuật cắt đoạn ruột.
Nhồi máu tủy sống: rất hiếm gặp, chủ yếu xảy ra ở can thiệp động mạch chủ ngực. Trong nghiên cứu EUROSTAR với 2862 người bệnh can thiệp động mạch chủ, tỉ lệ nhồi máu tủy sống là 0.21%. Điều trị theo ý kiến chuyên gia.
Tắc động mạch thận: tỉ lệ g p < 5% các trường hợp. Điều trị nội khoa kết hợp chống đông, nong, đặt stent động mạch thận.
Tắc động mạch chi dưới: chủ yếu gặp ở can thiệp động mạch chủ bụng, có thể gặp đến 40% các trường hợp. Điều trị được áp dụng là can thiệp nội mạch tái thông lòng mạch. Nếu không điều trị tái thông được thì có thể phải can thiệp phẫu thuật.
Nhiễm trùng khung giá đỡ lòng mạch: ít gặp, tỉ lệ nhiễm trong stent 0.5 to 1%. Điều trị nội khoa là chủ yếu Nhưng trong một số trường hợp có thể cần phẫu thuật ngoại khoa, làm cầu nối nhân tạo.
Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
