ĐẠI CƯƠNG
Giãn tĩnh mạch thực quản là một trong những biểu hiện thường gặp của hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Triệu chứng lâm sàng thường gặp là nôn ra máu, tùy theo mức độ giãn mà mức độ chảy máu nặng nhẹ khác nhau, thường dai dẳng, dễ tái phát và có thể tử vong do mất máu.
Điều trị cơ bản giãn tĩnh mạch thực quản vẫn là các can thiệp qua nội soi (tiêm xơ, kẹp, thắt vòng). Tuy nhiên, khi các biện pháp can thiệp qua nội soi không kiểm soát được thì cần kết hợp điều trị nút mạch qua da. Kỹ thuật này thực hiện bằng cách tiếp cận hệ thống tĩnh mạch cửa qua nhu mô gan, sau đó chọn lọc các nhánh tĩnh mạch thực quản giãn, dẫn lưu ra khỏi tĩnh mạch cửa rồi gây tắc mạch.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Giãn tĩnh mạch thực quản có biến chứng chảy máu không kiểm soát được bằng can thiệp qua nội soi
Chống chỉ định
Bệnh lý nhiễm trùng gan: viêm gan, áp xe gan, nhiễm trùng đường mật…
Huyết khối tĩnh mạch cửa
Nhiều dịch tự do ổ bụng
Dị ứng thuốc đối quang I-ốt
Suy thận nặng (độ IV)
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).
Phụ nữ có thai.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnhkhông thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Máy siêu âm mầu có đầu dò phẳng và đầu dò cong.
Túi nylon vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm.
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc mạch
Bộ ống vào lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Ống thông dẫn đường 6F
Bộ dây nối chữ Y.
Vật liệu gây tắc mạch
Xốp sinh học (gelfoam)
Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)
Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)
Dù gây tắc mạch (amplatzer vascular plugs).
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Mở đường vào tĩnh mạch cửa
Gây tê tại chỗ, rạch da
Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G (micropuncture) chọc vào nhánh phải tĩnh mạch cửa trong gan. Thường là nhánh hạ phân thùy V, VI.
Đặt ống vào lòng mạch thường quy (ống vào lòng mạch 6F)
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Đưa ống thông Cobra và dây dẫn vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên
Thay ống thông Cobra bằng ống thông chụp mạch có đầu cong dạng đuôi lợn (Pigtail), đầu ống thông chụp mạch nằm ở trong TM mạc treo tràng trên, ngay dưới vị trí hợp lưu với TM lách.
Tiến hành chụp hệ thống tĩnh mạch cửa ngoài và trong gan.
Đánh giá hệ thống các nhánh bàng hệ và búi tĩnh mạch thực quản giãn.
Tiếp cận tổn thương
Dùng ống thông Cobra lựa chọn gốc của búi tĩnh mạch thực quản giãn.
Đưa vi ống thông (microống thông) vào búi tĩnh mạch thực quản giãn qua ống thông Cobra
Chụp mạch siêu chọn lọc qua vi ống thông để xác nhận tình trạng búi tĩnh mạch giãn.
Can thiệp điều trị
Tiến hành nút mạch gây tắc búi tĩnh mạch thực quản giãn
Vật liệu: vòng xoắn kim loại ho c keo sinh học (Histoacryl)
Đánh giá sau can thiệp
Thay ống thông Cobra bằng ống thông chụp mạch Pigtail, đầu ống thông chụp mạch nằm ở trong TM mạc treo tràng trên, ngay dưới vị trí hợp lưu với TM lách.
Tiến hành chụp hệ thống tĩnh mạch cửa ngoài và trong gan.
Đánh giá hệ thống các nhánh bàng hệ và búi tĩnh mạch thực quản giãn.
Kết thúc thủ thuật
Rút toàn bộ các ống thông, vi ống thông và dây dẫn
Từ từ rút ống vào lòng mạch, khi đầu của ống vào lòng mạch cách thành bụng 3-4cm thì thực hiện nút tắc nhánh tĩnh mạch cửa bằng vòng xoắn kim loại hoặc xốp sinh học để đề phòng chảy máu ổ bụng.
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
Thủ thuật thành công khi các búi tĩnh mạch thực quản giãn bị bít tắc, không còn thông thương với hệ thống tĩnh mạch cửa. Đồng thời các nhánh tĩnh mạch cửa trong và ngoài gan lưu thông bình thường, không có huyết khối. Kết quả kiểm tra không thấy tụ máu quanh gan, ổ bụng
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Chảy máu ổ bụng do rách bao gan và nhánh tĩnh mạch cửa: chủ động ngăn ngừa bằng cách sử dụng bộ kim chọc 21G (micropuncture) và thực hiện nút tắc nhánh tĩnh mạch cửa trước khi rút ống vào lòng mạch ra khỏi gan.
Chảy máu ổ bụng do rách vỡ động mạch liên sườn, thành bụng: do khi chọc vào nhu mô gan đã gây tổn thương các động mạch liên sườn, thắt lưng. Cần chụp mạch DSA, tìm vị trí chảy máu và nút mạch cầm máu.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
