ĐẠI CƯƠNG
Ung thư gan nguyên phát đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư, phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn khối u nhưng 80% các trường hợp khi phát hiện không còn khả năng phẫu thuật do nhiều nguyên nhân, một trong những nguyên nhân khiến người bệnh không thể phẫu thuật được là thể tích gan còn lại sau phẫu thuật không đủ dẫn đến tình trạng suy gan sau phẫu thuật. Để đảm bảo không bị suy gan sau phẫu thuật thì thể tích gan lành còn lại theo dự kiến phải bằng 30% ở gan lành hoặc 40% đối với các người bệnh có xơ gan. Nút nhánh tĩnh mạch cửa bên dự kiến phẫu thuật gây phì đại phần gan còn lại làm tăng khả năng điều trị phẫu thuật cho người bệnh.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Các người bệnh có ung thư gan có chỉ định phẫu thuật cắt gan lớn mà thể tích gan còn lại không đủ.
Không có tình trạng suy gan (Child A)
Chống chỉ định
U gan có lan tràn rộng trong gan: u gan phải có tổn thương ở hạ phân thu I, II hoặc III, u gan trái có tổn thương ở hạ phân thu VI và VII
U gan có xâm lấn mạch máu: tĩnh mạch cửa, động mạch gan..
U gan có giãn đường mật, tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Các bệnh lý phối hợp khác: suy tim, suy thận nặng
Có căn xa: di căn hạch, di căn phổi
Rối loạn đông máu, tiểu cầu <50.000
Phụ nữ có thai.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Máy siêu âm có đầu dò cong
Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc tiền mê và gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang i ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10; và 20ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc mạch chuyên dụng
Bộ ống vào lòng mạch cỡ 5-6-8F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Ống thông dẫn đường 5-6F
Bộ dây nối chữ Y
Khóa ba chạc
Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.
Vật liệu gây tắc mạch
Xốp sinh học (gelfoam)
Hạt nhựa tổng hợp (PVA)
Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)
Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)
Dù gây tắc mạch (amplatzer vascular plugs).
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Siêu âm chọn đường vào tĩnh mạch cửa: bên phải hoặc bên trái, vị trí chọc tĩnh mạch cửa
Gây tê tại đường vào từ dưới da đến bao gan
Chọc kim vào nhánh tĩnh mạch cửa phải hoặc trái
Luồn dây dẫn 0.035” vào thân tĩnh mạch cửa qua đó đặt bộ mở thông động mạch cỡ 5F đến 8F tu thuộc vật liệu nút mạch
Chụp kiểm tra đánh giá giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa qua ống thông 5F, liều thuốc đối quang i-ốt 15ml, tốc độ bơm 5ml/s
Nút các nhánh tĩnh mạch cửa bằng vật liệu nút mạch: keo sinh học, dù kim loại, cuộn kim loại…
Chụp kiểm tra sau khi gây tắc các nhánh tĩnh mạch cửa
Rút bộ mở thông mạch máu, nút tắc đường chọc bằng xốp sinh học (gelfoam) hay keo sinh học
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
Đánh giá sau nút mạch 24g: chức năng gan, bạch cầu, prothrombin, lâm sang.
Siêu âm ổ bụng kiểm tra sau 24g: đánh giá hệ thống tĩnh mạch cửa, dịch ổ bụng, máu tụ dưới bao gan…
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Trong thủ thuật
Chảy máu trong ổ bụng: kiểm tra vị trí chảy máu, có thể chụp động mạch gan phối hợp, tiến hành nút mạch cầm máu.
Di chuyển không mong muốn của vật liệu nút mạch: đặt lại vị trí đối với dù kim loại hay cuộn kim loại.
Sau thủ thuật
Máu tụ dưới bao gan
Đau bụng: thường trong thời gian 24-48 giờ đầu, điều trị bằng các thuốc giảm đau thông thường
Theo dõi sau nút mạch: Chụp cắt lớp vi tính đo thể tích gan sau 4-6 tuần
Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
