ĐẠI CƯƠNG
Giãn TM dạ dày là một trong những biến chứng thường gặp ở người bệnh có hội chứng tăng áp lực TM cửa, chiếm tỉ lệ khoảng 30%. Tỉ lệ xuất huyết của giãn TM dạ dày khoảng 10-36% và tỉ lệ tử vong khi đã xuất huyết có thể lên tới 14-45%. Nút tĩnh mạch ngược dòng qua balloon-ống thông (BRTO) được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1996 bởi Kanagawa và cộng sự. Đến nay, kỹ thuật này đã được ứng dụng rộng rãi ở Nhật Bản, Hàn Quốc, nhiều nước châu Á và một số nước châu Âu, Mỹ do là kỹ thuật xâm nhập tối thiểu, an toàn và hiệu quả cầm máu, ngăn ngừa tái phát cao trong bệnh lý giãn tĩnh mạch dạ dày. BRTO là kỹ thuật can thiệp nội mạch đường tĩnh mạch, sử dụng một ống thông có bóng (balloon ống thông), đặt vào vị trí luồng thông tĩnh mạch vị - thận trái (gastrorenal shunt), bơm căng bóng để bịt luồng luồng thông này tránh trào ngược, sau đó gây tắc mạch tất cả các luồng thông của búi tĩnh mạch giãn với hệ thống TM chủ dưới trước khi gây tắc búi tĩnh mạch giãn ở dạ dày.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Giãn tĩnh mạch dạ dày có nguy cơ vỡ: trên hình ảnh nội soi thấy các búi giãn lớn, có các điểm xung huyết hoặc loét khu trú và tiến triển nhanh.
Giãn tĩnh mạch dạ dày đã vỡ: tái diễn nhiều lần
Một vấn đề lưu ý trong chỉ định của BRTO là các trường hợp giãn tĩnh mạch dạ dày phải có đường shunt vị-thận (gastrorenal shunt) tức là có đường shunt giữa búi tĩnh mạch giãn ở dạ dày và tĩnh mạch thận trái. Trong trường hợp không có đường shunt vị - thận thì cần áp dụng phương pháp khác như nút tĩnh mạch qua gan (transhepatic access).
Chống chỉ định
Dị ứng thuốc đối quang
Suy thận: creatinin huyết thanh > 1.5 mg/dl
Tắc tĩnh mạch cửa
Cổ chướng mức độ nhiều, tái diễn do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Đang có giãn tĩnh mạch thực quản n ng, tiến triển
Phụ nữ có thai.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ vào lòng mạch 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Ống thông dẫn đường 6F chuyên dụng, có bóng ở đầu
Bộ dây nối chữ Y.
Vật liệu gây tắc mạch
Xốp sinh học (gelfoam)
Hạt nhựa tổng hợp (PVA)
Keo sinh học (Histoacryl, Onyx...)
Vòng xoắn kim loại các cỡ (coils)
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Mở đường vào lòng mạch
Gây tê tại chỗ, rạch da
Chọc vào lòng mạch (TM đùi chung phải) dưới hướng dẫn siêu âm.
Đặt ống vào lòng mạch thường quy
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Dùng ống thông và dây dẫn tiếp cận với tĩnh mạch thận trái và shunt tĩnh mạch vị - thận (gastrorenal shunt).
Đưa ống thông có bóng (Forgarty ống thông) vào luồng thông tĩnh mạch vị thận. Tiến hành bơm bóng để chặn hoàn toàn dòng chảy của shunt tĩnh mạch này.
Tiến hành chụp mạch búi tĩnh mạch dạ dày giãn qua ống thông có bóng. Đánh giá toàn bộ hệ thống búi mạch giãn và các nhánh bàng hệ, dẫn lưu.
Nút mạch các nhánh bàng hệ
Dùng vi ống thông (microống thông) và dây dẫn siêu nhỏ (micro guide wire) tiếp cận với các nhánh tĩnh mạch bàng hệ.
Tiến hành nút tắc các nhánh tĩnh mạch bàng hệ này bằng vòng xoắn kim loại (Vòng xoắn kim loại).
Nút mạch búi tĩnh mạch dạ dày giãn
Ống thông có bóng (Forgarty ống thông) vẫn được giữ trong luồng thông tĩnh mạch vị thận, bóng được bơm căng đến khi chặn được hoàn toàn dòng lưu thông của shunt tĩnh mạch này.
Đưa vi ống thông vào trong búi tĩnh mạch giãn qua ống thông có bóng.
Bơm chất gây xơ hóa, tắc mạch vào trong búi tĩnh mạch giãn qua vi ống thông.
Khóa vi ống thông và ống thông có bóng để không cho các chất gây xơ trào ngược trở lại.
Theo dõi và đánh giá
Đưa người bệnh trở lại bệnh phòng trong tình trạng ống thông, vi ống thông đã khóa và vẫn nằm trong lòng mạch
Sau 4-24 giờ, chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc đối quang để đánh giá mức độ tắc nghẽn của búi tĩnh mạch da dày giãn
Kết thúc thủ thuật
Khi búi tĩnh mạch giãn đã tắc theo kết quả chụp CLVT ổ bụng, đưa người bệnh trở lại phòng can thiệp.
Chụp mạch kiểm tra mức độ tắc qua vi ống thông
Rút toàn bộ ống thông, vi ống thông.
Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
BRTO thành công khi toàn bộ búi tĩnh mạch dạ dày giãn đã bị xẹp do xơ hóa, huyết khối, không còn ngấm thuốc trên hình ảnh chụp CLVT. Các nhánh bàng không còn dòng chảy
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Gặp khoảng 15-27% sau 1năm và 45-58% sau 3 năm. Hậu quả của tăng áp lực tĩnh mạch cửa có thể dẫn đến vỡ các búi giãn TM thực quản và tăng mức độ dịch cổ chướng.
Suy thận cấp
Đối với những trường hợp gây tắc mạch bằng EOI, có thể có hemoglobin niệu do huyết tán. Có khoảng 1,2% các trường hợp suy thận cấp thứ phát do hemoglobine niệu trong trường hợp sử dụng chất gây tắc mạch là EOI.
Dự phòng bằng cách truyền tĩnh mạch haptoglobin trong khi can thiệp để haptoglobin trung hòa hemoglobin và sử dụng EOI với liệu lượng càng thấp càng tốt. Khi có suy thận cấp thì cần hội chẩn chuyên khoa thận – tiết niệu để xử trí suy thận
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
