ĐẠI CƯƠNG
Hiện nay, đã có nhiều phương pháp điều trị khác hiệu quả cao như phẫu thuật lấy huyết khối (surgical thrombectomy), tiêu sợi huyết trực tiếp qua ống thông (transcatheter thrombolysis),hút huyết khối qua ống thông (aspiration thrombectomy), đặt stent giá đỡ lòng mạch. Các phương pháp có thể được áp dụng độc lập hay kết hợp.
Điều trị tiêu sợi huyết tại chỗ qua ống thông được thực hiện bằng cách đưa một ống thông có nhiều lỗ bên vào trong cục huyết khối, sau đó tiến hành truyền liên tục thuốc có tác dụng tiêu sợi huyết qua ống thông trong thời gian 16-34 giờ để làm tiêu cục huyết khối, phục hồi tình trạng lòng mạch.
CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chỉ định
Huyết khối cấp tính động – tĩnh mạch chi (< 3 tuần)
Chống chỉ định
Huyết khối mạn tính động – tĩnh mạch chi (> 3 tuần)
Dị ứng thuốc đối quang i-ốt
Suy thận nặng (độ IV)
Rối loạn đông máu nặng và mất kiểm soát (prothrombin <60%, INR > 1.5, số lượng tiểu cầu < 50 G/l).
Phụ nữ có thai.
CHUẨN BỊ
Người thực hiện
Bác sỹ chuyên khoa
Bác sỹ phụ
Kỹ thuật viên điện quang
Điều dưỡng
Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnh không thể hợp tác)
Phương tiện
Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)
Máy bơm điện chuyên dụng
Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X
Thuốc
Thuốc gây tê tại chỗ
Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)
Thuốc chống đông
Thuốc trung hòa thuốc chống đông
Thuốc đối quang i ốt tan trong nước
Thuốc tiêu sợi huyết
Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc
Vật tư y tế thông thường
Bơm tiêm 1; 3; 5;10; và 20ml
Bơm tiêm dành cho máy bơm điện
Nước cất hoặc nước muối sinh lý
Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật
Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ
Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.
Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.
Vật tư y tế đặc biệt
Kim chọc động mạch
Bộ vào lòng mạch cỡ 5-6F
Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch
Ống thông chụp mạch cỡ 4-5F
Vi ống thông 2-3F
Vi dây dẫn 0.014-0.018inch
Ống thông tiêu sợi huyết có nhiều lỗ bên và van đóng ở đầu (ông thông Mc Manama)
Bộ dây nối chữ Y
Khóa bac chạc
Bộ dụng cụ đóng đường vào lòng mạch.
Người bệnh
Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc.
Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.
Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.
Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần…
Phiếu xét nghiệm
Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú
Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua
Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Phương pháp vô cảm
Để người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đằt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%).
Thường gây tê tại chỗ, có thể tiêm thuốc tiền mê trong những trường hợp ngoại lệ chưa có ý thức cộng tác hoặc quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật
Đặt ống vào lòng mạch
Tùy theo vi trí huyết khối và mục đích can thiệp mà có thể mở đường vào lòng mạch theo vị trí hay chiều dòng chảy (xuôi dòng, ngược dòng).
Sử dụng bộ kim chọc siêu nhỏ 21G (micropuncture) chọc vào lòng mạch dưới hướng dẫn siêu âm.
Đặt ống vào lòng mạch thường quy (ống đ t lòng mạch)
Chụp mạch đánh giá tổn thương
Tiến hành chụp hệ thống mạch chi dưới qua ống thông.
Đánh giá toàn bộ hệ thống mạch chi ở phía trên và dưới tổn thương.
Tiếp cận tổn thương
Dùng ống thông, dân dẫn và vi ống thông, vi dây dẫn để đi qua cục huyết khối.
Đặt dây dẫn vào trong lòng huyết khối sao cho đầu của dây dẫn ở ngoài cục huyết khối
Can thiệp điều trị
Đưa ống thông chuyên dụng có nhiều lỗ bên vào trong cục huyết khối (Mc Manama) theo dây dẫn, sao cho toàn bộ các lỗ bên của ống thông nằm trong cục huyết khối
Dùng bơm tiêm điện và hệ thống dây nối, truyền liên tục thuốc tiêu sợi huyết ( ví dụ r-tPA) qua ống thông Mc Manama với liều lượng theo chỉ định cụ thể
Dùng bơm tiêm điện và hệ thống dây nối, truyền liên tục thuốc chống đông Heparin qua ống vào lòng mạch (ống đặt lòng mạch).
Thời gian truyền liên tục 16-24h
Theo dõi trong khi điều trị tiêu sợi huyết
Người bệnh được đưa trở về bệnh phòng, được theo dõi sát
Định kì xét nghiệm các thông số đông máu: ACT, APTT, APTT b/c, INR sau mỗi 4 giờ.
Điều chỉnh tốc độ truyền dựa theo kết quả xét nghiệm đông máu thu được theo chỉ định của bác sỹ can thiệp
Đánh giá tái thông sau thời gian tiêu sợi huyết
Người bệnh được đưa lại phòng điện quang can thiệp
Tiến hành đánh giá mức độ tái thông lòng mạch b ng thuốc đối quang i-ốt.
Có thể tiếp tục thời gian tiêu sợi huyết, sao cho không quá 30 giờ.
Tái thông sau khi tiêu sợi huyết
Nong tạo hình và/hoặc giá đỡ lòng mạch (stent) nếu huyết khối không tiêu hoàn toàn
Đánh giá sau can thiệp
Chụp mạch đánh giá sự lưu thông sau khi tái thông.
Đóng đường vào lòng mạch, kết thúc thủ thuật.
NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ
Tổn thương hẹp tắc được tái thông thành công khi mức độ hẹp tắc còn lại không quá 30%.
Tái lập lưu thông phía trước, trong và sau vị trí tổn thương.
TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ
Tụ máu tại vị trí mở đường vào lòng mạch: thường gặp nhất, do cầu nối sau khi được tái thông sẽ dẫn đến tình trạng áp lực máu trong lòng tĩnh mạch tăng. Xử trí bằng băng ép, hoặc khâu da – tổ chức dưới da hoặc phục hồi thành mạch.
Tắc mạch: có thể tắc mạch phía hạ lưu hoặc mạch lân cận. Do nguyên nhân tắc mạch thường do huyết khối hoặc mảng xơ vữa di chuyển nên có thể áp dụng phương pháp hút huyết khối ngay trong khi can thiệp, đồng hợp sử dụng thuốc chống đông sau can thiệp.
Chảy máu tiêu hóa: do liều thuốc tiêu sợi huyết không dung nạp hoặc quá liều. Dừng điều trị tiêu sợi huyết, hội chẩn chuyên khoa tiêu hóa. Có thể điều trị cầm máu nội khoa hoặc cắt đoạn ruột.
Chảy máu não: do liều thuốc tiêu sợi huyết không dung nạp hoặc quá liều. Dừng điều trị tiêu sợi huyết, hội chẩn chuyên khoa thần kinh. Phẫu thuật lấy máu tụ, dẫn lưu não thất nếu khối máu tụ lớn, có hội chứng chèn ép.
Nhồi máu phổi: xảy ra khi điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch sâu chi dưới. Cần dự phòng bằng đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới trước khi điều trị tiêu sợi huyết.
Do thuốc đối quang: xem thêm quy trình Chẩn đoán và xử trí tai biến thuốc đối quang.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
