Cộng hưởng từ thần kinh (MRI)

Nhồi máu não

Đột quỵ não của WHO là mất cấp tính chức năng của não (thường là khu trú) tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ, những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương.

Nhồi máu não là gồm các quá trình bệnh lý gây hẹp hoặc gây tắc mạch máu não, lưu lượng tuần hoàn não của một vùng nào đó giảm trầm trọng gây biểu hiện lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng đáp ứng đầy đủ định nghĩa đột qụy não.

Khái niệm vùng tranh tối tranh sáng: là vùng não bị ảnh hưởng của nhồi máu não nhưng có thể hồi phục được.

Vùng não chết là vùng nhu mô não bị ảnh hưởng của nhồi máu não mà không thể hồi phục được.

Phân loại nhồi máu não theo căn nguyên gồm:

Nhồi máu não do huyết khối.

Nhồi máu não do nghẽn mạch.

Nhồi máu não do co thắt mạch não.

Hình ảnh MRI nhồi máu não:

Các thể nhồi máu não:

Nhồi máu não ở các nhánh nông: thường hình chêm, theo phân vùng tưới máu não của động mạch.

Phân biệt với: Astrocytoma, đụng giập não, viêm não, phù não do u não.

Nhồi máu não ở vùng watershed: nguyên nhân do hạ HA, suy tim hoặc suy hô hấp, tắc đm nguồn nuôi não.

Phân biệt với: xơ cứng rải rác

Nhồi máu não ổ khuyết: nhỏ, ở sâu, ở các nhân xám trung ương. Thường do co thắt mạch não. Gặp trong tăng huyết áp, tiểu đường.

Phân biệt với: rộng khoang Virchow – Robin.

Nhồi máu não do tắc tĩnh mạch não hoặc xoang tĩnh mạch:

Thường gặp trong rối loạn đông máu, u, nhiễm trùng…

Tổn thương ở vỏ não cả hai bên, không theo phân vùng tưới máu động mạch não.

Mất tín hiệu dòng chảy trong xoang tĩnh mạch.

Huyết khối trong tĩnh mạch (dấu hiệu dây thừng) và trong xoang tĩnh mạch (dấu hiệu delta): tăng tín hiệu trên cả T1 và T2.

Thường kèm theo xuất huyết não.

Các giai đoạn nhồi máu não:

Giai đoạn tối cấp: 0-24h.

Dấu hiệu thay đổi sớm nhất trên DWI, PWI;

Sau 8h mới thấy rõ thay đổi trên T1 và T2

Giai đoạn cấp tính: 1-7d.

Phù não tăng, tối đa từ 48-72h → hiệu ứng khối mạnh.

Các vùng MNM trên MRI rõ hơn: T2 tăng; T1giảm tín hiệu.

Xuất huyết não trên vùng nhồi máu xảy ra từ 24-48h, do tái tưới máu, dấu hiệu “sương mù” do giáng hóa hemoglobin.

Giai đoạn bán cấp: 7-21ngày.

Phù não giảm → hiệu ứng khối giảm.

Vùng NMN: T1 giảm; T2 tăng

Giai đoạn mạn tính: > 21ngày

Hết phù não

Vùng NMN T1 giảm; T2 tăng

Giãn não thất và rộng các rãnh cuộn não sát vị trí nhồi máu do vùng mô não bị mất.

Xuất huyết não

XHN là do mạch máu não bị vỡ và máu chảy vào tổ chức não.

WHO chia XHN thành các thể:

Tụ máu trong nhu mô não (Intracerebral hematoma - ICH).

Chảy máu khoang dưới nhện (subarachnoid hemorrhage).

Chảy máu trong hệ thống não thất (intraventricular hemorrhage).

Chảy máu khoang dưới nhện :

T1: dấu hiệu DNT bẩn: đồng tín hiệu với tổ chức não.

T2: DNT tăng tín hiệu.

FLAIR: DNT tăng tín hiệu.

T2*: giảm tín hiệu do lắng đọng hemosiderin.

DWI: vài ổ tăng tín hiệu

MRA: đánh giá phình động mạch não

Khối máu tụ trong não:

Tín hiệu T1 và T2 thay đổi theo sự giáng hóa hemoglobin:

T2*: giảm ở mọi giai đoạn.

T1 + GD: giai đoạn bán cấp có viền tăng tín hiệu ở ngoại vi trong vài ngày, mục đích phân biệt với các tổn thương u não, viêm nhiễm. Đánh giá tổn thương có còn chảy máu hay không.

MRA: đánh giá dị dạng mạch

MRV: đánh giá huyết khối xoang tĩnh mạch.

Vị trí, kích thước khối máu tụ gợi ý nguyên nhân xuất huyết não.

Chảy máu trong hệ thống não thất

Giãn hệ thống não thất, có hình mức dịch - dịch

T1: Dịch não tủy bẩn trong não thất.

Thay đổi tín hiệu trên T1 và T2 theo sự giáng hóa hemoglobin.

T2*: luôn giảm tín hiệu.

FLAIR: tăng tín hiệu dịch não tủy.

Bệnh u não

U não là thuật ngữ chỉ tình trạng của tất cả các loại khối u tiên phát hoặc thứ phát giới hạn từ màng cứng trở vào trong.

Đặc điểm chung của các u não trên MRI:

Về vị trí: phân chia theo tương quan giải phẫu

U não ngoài trục và trong trục.

U não ngoài trục:

Là những u có nguồn gốc từ màng não và các cấu trúc lân cận.

80% tổn thương ngoài trục là meningioma hoặc schwannoma.

Dấu hiệu của tổn thương ngoài trục:

Dịch não tủy bị chia tách.

Các mạch máu dưới nhện bị chuyển chỗ.

Chất xám ở vỏ nằm giữa khối và chất trắng.

Khoang dưới nhện mở rộng và dịch chuyển.

Đuôi màng cứng.

Phản ứng xương

U não trong trục: là những u não không có các đặc điểm của u não ngoài trục

U não trên lều và u não dưới lều (tương quan với lều tiểu não).

U não một số vùng đặc biệt:

U vùng yên

U vùng tuyến tùng

U góc cầu tiểu não.

Về đặc điểm lan tràn:

U lan qua đường giữa

U nguyên bào sao đa hình thái (GBM) thường lan qua thể trai sang bên đối diện.

U màng não lan dọc theo màng não qua bên đối diện.

Astrocytoma lan theo chất trắng và không theo ranh giới thùy.

Ependymoma não thất IV lan qua các lỗ Luschka và Magendie tới góc cầu tiểu não và bể não.

Oligodendroglioma từ chất trắng lan tới chất xám vỏ não.

Về số lượng: có thể đơn độc hoặc nhiều khối.

Đơn độc: thường gặp trong u não tiên phát, nhưng một số di căn dưới lều cũng chỉ có 1 ổ.

Đa ổ: thường gặp trong di căn, nhưng một số u não tiên phát cũng có thể đa ổ như lymphoma, glioblastoma đa ổ...

Một số u có thể tạo các hạt màng nhện trông giống tổn thương đa ổ: GBM, oligodendroglioma, medulloblastoma...

U ngoài trục: meningioma hoặc schwannoma cũng có thể đa ổ.

Dấu hiệu trực tiếp của u trên MRI:

Tín hiệu mỡ:

Tăng tín hiệu trên cả T1 và T2

Trên chuỗi xung xóa mỡ có thể phân biệt với những tổn thương tăng tín hiệu khác như khối máu tụ bán cấp, melanin, dòng chảy chậm...

Thường gặp trong: lipoma, dermoid cyst, teratoma.

Vôi hóa:

Giảm tín hiệu trên cả T1 và T2.

U trong trục hay gặp vôi hóa nhất là oligodendroglioma.

U ngoài trục hay gặp vôi hóa nhất là craniopharyngioma

U tuyến tùng (pineocytoma) bản thân không vôi hóa nhưng tuyến tùng lại vôi hóa.

Dạng nang:

Phân biệt với các giả u dạng nang như epidermoid, dermoid, arachnoid, neuroenteric & neuroglial cyst. Thậm chí là giãn rộng khoang Virchow-Robin.

Trên chuỗi xung T1:

Hầu hết các u có tín hiệu giảm hoặc trung gian trên T1.

Khi tăng trên T1 cần phân biệt: nang keo, chảy máu, u hắc tố di căn, nang bì, dòng chảy chậm...

Trên chuỗi xung T2:

Hầu hết các u não đều tăng tín hiệu trên T2 do chứa nhiều nước.

Giảm tín hiệu trên T2 khi:

U ít nước, dày đặc tế bào.

Vôi hóa.

Tỷ lệ protein cao

Hiệu ứng dòng chảy.

Máu chảy cũ

Chuỗi xung khuếch tán DWI: đa số u giảm tín hiệu.

Chuỗi xung tưới máu Perfusion: càng nóng thì tưới máu càng nhiều -> ác tính cao.

Ngấm thuốc tương phản từ:

Các u ngoài trục ngấm thuốc mạnh.

Kiểu ngấm thuốc tương phản:

Không ngấm: u bậc thấp.

Ngấm đồng nhất: u ngoài trục, di căn...

Ngấm thành mảng: Di căn, Oligodendroglioma, GBM.

Ngấm hình nhẫn: di căn, GBM

Dấu hiệu gián tiếp của u trên MRI:

Phù não: giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, thấy rõ ở chất trắng, hình ngón tay đi găng.

Độ I: rìa phù < 2cm quanh bờ u

Độ II: rìa phù > 2 cm quanh bờ u, giới hạn 1 bán cầu

Độ III: vùng phù lớn hơn 1 bán cầu

Hiệu ứng khối:

Đè đẩy các cấu trúc lân cận: não thất, vôi hóa tuyến tùng…

Đẩy đường giữa qua bên đối diện.

Thoát vị qua các khe tự nhiên: hồi hải mã, hạnh nhân tiểu não

Giãn não thất bên và não thất 3 khi u vùng thân não hoặc chèn vào cống Sylvius.

U màng não

U màng não không xâm lấn:

Tín hiệu: tổn thương có tính chất đồng nhất, đồng tín hiệu trên T1T2 = tổn thương có tính chất tăng mật độ tế bào, bắt chất cản từ (gadolinium) đồng nhất: U màng não điển hình.

Phì đại bản trong và tủy xương sọ do phản ứng tăng xương liên quan tới sự thâm nhiễm của u màng não.

Không có phù não quanh u.

U màng não xâm lấn:

Phù nhu mô não lân cận do chèn ép tĩnh mạch.

Xâm nhiễm vào các thùy não.

U sọ hầu

U sọ hầu (Craniopharyngioma): là u lành tính phát sinh từ tế bào biểu mô của ống sọ hầu bào thai (túi Rathke).

Là loại u hay gặp nhất của trẻ em tại vùng hố yên.

Loại u này có vỏ bọc, trong có những ổ vôi hóa, các khoang kén chứa dịch nhiều cholesterol. Phần tổ chức đặc của u gồm tổ chức biểu mô ngoại bì nhiều tầng.

Trên ảnh CHT thấy khối u trên yên có đậm độ hỗn hợp các ổ vôi hóa và khí hóa. Phần tổ chức đặc của u ngấm khá mạnh thuốc cản từ.

Di căn ung thư ở não

U di căn trong não. Chiếm 15 - 25 %, tuổi 40 – 70. Các u nguyên phát: K phế quản, K vú, K thận, K đại tràng, K hắc tố.

CHT là phương pháp chẩn đoán đầy đủ hơn CLVT nhất là ở vùng hố sọ sau.

Tổn thương đa ổ, phù rộng, tăng thuốc đối quang dạng nốt hay dạng vòng có thể thấy u hoại tử, chảy máu.

Có thể gặp u di căn ngoài não: ở khoang nhện

Áp xe não

Giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2, ranh giới rõ, thành mỏng và đều đặn, ngấm thuốc cản từ, phù lân cận, hiệu ứng choán chỗ

Vẫn còn difusion hạn chế: tăng tín hiệu b 1000, phù nề giảm;

Hàng rào máu não thẩm thấu ít: bắt chất tương phản yếu.

Bản đồ ADC: mủ giảm tín hiệu.

Sán não

Ấu trùng sán lợn (taenia solium)

Vị trí: Nơi tiếp giáp chất trắng và chất xám, tổn thương trên và dưới lều

Có thể có tổn thương trong não thất.

4 giai đoạn:

Các nang: Nang bầu dục, thành mỏng, kích thước trung bình 5 - 15 mm, thấy đầu của ấu trùng.

Nhiều nang, hiếm khi một nang.

Tổn thương phát triển chậm, ít hoặc không gây phù; dấu hiệu lâm sàng thường muộn.

Các nang thể keo/ ấu trùng thoái hóa: dịch tăng đậm độ với vỏ bao dày, bắt thuốc cản từ.

Các nốt dạng u hạt: thời kỳ thuyên giảm và bắt thuốc cản từ giảm.

Các nốt vôi hóa.

Trên CHT đậm độ và tín hiệu tùy theo giai đoạn tiến triến.

T2 FLAIR: nốt tăng tín hiệu, chuỗi này nhạy cảm để tìm các nang trong não thất.

Bệnh ở chất trắng

Bệnh xơ cứng não đa ổ: là một bệnh do mất myelin không rõ nguyên nhân và được phát hiện trên CHT. Các ổ tổn thương thường thấy ở quanh não thất. Hình ảnh là các ổ giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2. Giai đoạn đầu có thể thấy các ổ tổn thương bắt thuốc đối quang từ do vỡ hàng rào máu não.

Tổn thương chất trắng do nguyên nhân viêm nhiễm: thường gặp ở người suy giảm miễn dịch (nhất là bệnh nhân SIDA). Các bệnh nhân có mảng tăng tín hiệu trên T2, không đè đẩy cấu trúc bên cạnh và không ngấm thuốc đối quang từ.

Bệnh lý cột sống

Thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống.

Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.

Phân loại liên quan tới rễ TK và tủy sống: (thoát vị ra sau)

Thoát vị sau trung tâm: chỉ chèn tủy

Thoát vị cạnh trung tâm: chèn cả tủy và rễ TK

Thoát vị cạnh bên: chỉ chèn rễ TK.

Phân loại liên quan tới dây chằng dọc sau:

Trước dây chằng: dây chằng dọc sau chưa bị rách.

Sau dây chằng: dây chằng dọc sau rách, khối thoát vị chui qua dc

Phân loại theo vị trí khối thoát vị: ra trước, ra sau, vào thân đốt.

Phân loại theo Wood: tương quan giữa khối thoát vị với vòng sợi và dây chằng dọc sau: áp dụng trong chẩn đoán, điều trị.

Phồng đĩa đệm: rách vòng xơ không hoàn toàn, nhân nhày vẫn nằm trong vòng xơ.

Lồi đĩa đệm: rách vòng xơ, nằm trước dây chằng dọc sau.

Thoát vị thực thụ: khối thoát vị chui qua dây chằng dọc sau nhưng còn dính liền với phần nhân nhày nằm phía trước.

Thoát vị có mảnh rời: Khối thoát vị tách rời khỏi phần đĩa đệm trước dc dọc sau di trú vào trong ống sống.

Hình ảnh MRI:

Khối thoát vị giảm tín hiệu cả T1 và T2 do thoái hóa mất nước; nếu thoát vị do chấn thương thì khối thoát vị vẫn tăng tín hiệu giống nhân nhầy.

Hình ảnh rách vành xơ thoát vị nhân nhầy: ổ tăng tín hiệu 1-2mm ở bờ sau đĩa đệm, bờ tròn, rõ.

Khối thoát vị ra sau làm giảm độ dày hoặc mất khoang trước của dịch não tủy trong ống sống thấy rõ trên T2.

Khối thoát vị vào lỗ rễ thần kinh sống: lớp mỡ trong lỗ thần kinh sống bao xung quanh rễ thần kinh sống bị bịt lại, khối thoát vị đồng tín hiệu và liên tục với đĩa đệm, thấy trên hình Sagital và Axial.

Giảm chiều cao đĩa đệm.

Phồng đĩa đệm vượt quá phạm vi thân đốt sống.

Có thể thấy thoái hóa mỡ và xơ hóa xương dưới sụn thân đốt sống.

Vôi hóa mấu khớp bên cột sống.

Đánh giá thoát vị theo cách phân loại liên quan rễ thần kinh – tủy sống và cách phân loại của Wood.