Protocol chụp CT bụng

Tối ưu hóa việc tiêm thuốc tương phản rất quan trọng trong chẩn đoán CT. Trong bài bài viết này chúng tôi sẽ trình bày:
– Những vấn đề cơ bản trong tăng quang sau tiêm thuốc tương phản.
– Số lượng và tốc độ tiêm thuốc tương phản.
– Thời điểm chụp sau tiêm thuốc.
– Bàn luận một vài protocol

1.1 Các thì tăng quang

Mục đích của chụp CT có cản quang (CECT) là tìm sự khác biệt về tính tương phản giữa tổn thương và mô lành xung quanh.

Tổn thương nhiều mạch máu nuôi thường sẽ tăng quang hơn các mô xung quanh và ngược lại, tổn thương ít mạch máu nuôi sẽ tăng quang ít hơn mô xung quanh. Do đó điều quan trọng là phải biết các thì CT nên được thực hiện tùy thuộc vào bệnh lý đang tìm kiếm.

CT không tiêm thuốc (NECT)
Chủ yếu tìm các tổn thương: vôi hóa, mỡ trong tổn thương (mỡ trong khối u), thâm nhiễm mỡ (mỡ viêm, fat stranding) trong bệnh cảnh viêm ruột thừa, viêm túi thừa, nhồi máu mạc nối…
Thì động mạch sớm – 15-20 giây sau khi tiêm cản quang hay ngay sau khi bolustracking (tiêm thuốc bằng máy và có theo dõi nồng độ thuốc).
Trong thì này thuốc cản quang vẫn còn trong mạch máu, chưa vào trong mô mềm của các tạng.
Thì động mạch muộn – 35-40 sec sau tiêm thuốc hay 15-20 sec sau bolustracking.
Đôi lúc được gọi là “thì động mạch muộn” hay “thì tĩnh mạch cửa sớm” vì có tăng quang chút ít trong các tĩnh mạch cửa.
Tất cả các cấu trúc mô mềm của các tạng tăng quang tối ưu trong thì này.
Thì gan hay thì tĩnh mạch cửa muộn – 70-80 sec sau tiêm thuốc hay 50-60 sec sau bolustracking.
Thì gan là tên gọi chính xác nhất, nhưng cũng có nhiều người gọi “thì tĩnh mạch cửa muộn”.
Trong thì này nhu mô gan tăng quang rõ nhất do gan nhận 2/3 lượng máu nuôi từ tĩnh mạch cửa (1/3 lượng máu nuôi từ động mạch gan). Trong thì này thấy có tăng quang chút ít ở các tĩnh mạch gan.
Thì thận – 100 sec sau tiêm thuốc hay 80 sec sau bolustracking.
Trong thì này toàn bộ nhu mô thận kể cả tủy thận tăng quang rõ.
Chỉ trong thì này mới có thể phát hiện được các ung thư tế bào thận nhỏ.
Thì muộn – 6-10 phút sau tiêm thuốc hay 6-10 phút sau bolustracking.
Còn gọi là thì thải sạch “wash out phase” hay thì cân bằng “equilibrium phase”.
Trong thì này các tạng ổ bụng thải sạch thuốc cản quang ngoại trừ các mô xơ, vì mô xơ thải thuốc chậm và sẽ trở nên tương đối tăng tỷ trọng so với mô bình thường. Có thể so sánh điều này với tăng cường muộn của mô sẹo nhồi máu trong MRI tim.

CT không cản quang
Phát hiện:
– Sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi mật…
– Vôi hóa ở gan, tụy.
– Mỡ trong u gan, trong adenoma thượng thận, trong myelolipoma.

Thì động mạch sớm
Chụp 15 – 20 giây sau tiêm thuốc hay ngay sau khi bolus tracking.
Phân định mạch máu.
Giúp phát hiện:
– Bóc tách động mạch chủ
– Chảy máu do tổn thương động mạch.

Thì động mạch muộn
35 – 40 giây sau tiêm thuốc hay 20 giây sau khi bolus tracking.
Tăng quang:
– các tổn thương giàu mạch máu,
– dạ dày,
– ruột,
– nhu mô tụy,
– lách,
– phần ngoài vỏ thận.
Giúp phát hiện:
– Gan: HCC; FNH; Adenoma
– Tụy: adenocarcinoma; insulinoma
– Thiếu máu ruột.

Thì gan
70-80 giây sau tiêm thuốc hay 50-60 giây sau bolus tracking
Tăng quang:
– Nhu mô gan
Giúp phát hiện:
– Các tổn thương gan ít mạch máu như nang, abscess, hầu hết các di căn.

Thì thận
100 giây sau tiêm thuốc hay 80 giây sau bolus tracking.
Tăng quang:
– Toàn bộ nhu mô thận, bao gồm cả tủy thận.
Giúp phát hiện:
– Ung thư tế bào thận (mũi tên)

Thì muộn
6 phút sau khi tiêm thuốc hay 6 phút sau bolus tracking.
Tăng quang:
– các tổn thương xơ hóa;
– thận và hệ thống tiết niệu vẫn còn tăng quang.
Giúp phát hiện:
– Gan: Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma) (mũi tên đỏ); Di căn có xơ hóa, thường gặp nhất trong ung thư tuyến vú.
– Thận: Ung thư tế bào chuyển tiếp (mũi tên xanh).

Thời điểm chụp sau tiêm thuốc

Thời điểm chụp sau tiêm thuốc rất quan trọng để nắm bắt đúng giai đoạn có độ sai biệt tương phản lớn nhất giữa tổn thương và nhu mô bình thường.

Hình ảnh thì động mạch sớm lúc 18 giây, thì động mạch trễ lúc 35 giây.

Tại gan, ở thì động mạch sớm thấy rõ các nhánh động mạch gan, nhưng chỉ thấy tăng quang nhẹ không đều trong nhu mô gan.

Trong thì động mạch trễ chúng ta có thể thấy rõ nhiều khối choáng chỗ nếu có.

Tốc độ tiêm

5cc/giây qua kim 18 gauge đường tĩnh mạch
– Trong hầu hết các chỉ định, đặc biệt trong chảy máu dạ dày ruột, đặc điểm u gan, ung thư tụy, thuyên tắc phổi.
– Thường sử dụng kim luồn màu xanh lá. Thử bằng cách tiêm nhanh 10ml nước muối sinh lý bằng tay.
– Giữ cánh tay duỗi.

3-4cc/giây qua kim 20 gauge (màu hồng)
– Khi không thể tiêm nhanh 5cc/sec hay khi không cần (như trường hợp bạn chỉ muốn xem thì tĩnh mạch cửa muộn).