✴️ Siêu âm can thiệp quản lý đau: Khớp Cổ Chân và Các Dây Thần Kinh (P2)
THỦ THUẬT ĐỐI VỚI CÁC DÂY TK CỔ CHÂN
Thuốc: Bupivacaine 0.25% 10 mL kết hợp với depo steroid (DepoMedrol) 40 mg
Kim: 25G 1.5-inch
Đối với mỗi vị trí, 3–5 mL là đủ, thể tích lớn hơn đối với dây TK chày TN. Đối với TN, chúng tôi ưu tiên đi kim ngoài mặt phẳng (mũi tên đứt) hướng đến đích là khoang (★) sau dây TK chày, khoang được tạo bởi mạc (mũi tên đậm) và mạc nằm trên cơ FHL (các mũi tên) (Hình. 9.12). Đối với các dây TK SPN, SaN, và DPN, chúng tôi gợi ý tiêm trong mặt phẳng và dây SN tiêm ngoài mặt phẳng.
MẶT CẮT SIÊU ÂM VỚI CÁC KHỚP CỔ CHÂN
Khớp Chày Sên
Tư thế: Nằm ngữa, gối gấp, bàn chân đặt trên bàn
Đầu dò: Linear 6–15 MHz
Mặt cắt 1
Tương tự như Hình. 9.9, đặt đầu dò ở đầu dưới xương chày. Xác định gân cơ chày trước.
Mặt cắt 2
Xoay đầu dò để tạo ra mặt cắt trục dọc của gân cơ chày trước (TA) (Hình. 9.13). Khoang giữa gân cơ TA (mũi tên) và mắt cá trong là đường vào ngách trước của khớp chày sên. Nó được bọc bởi lớp mỡ ().
Khớp Gót Sên (Tiếp Cận Theo Mặt Ngoài)
Có 3 cách tiếp cận vào khớp gót sên và tác giả ưu tiên tiếp cận theo mặt ngoài.
Tư thế ngoài, bộc lộ mặt ngoài của chân bị tác động, đặt một khăn đã cuộn dưới mắt cá trong để cho phép lật cổ chân
Đầu dò: Linear 6–15 MHz
Hình. 9.13 Giải phẫu siêu âm mặt trước khớp chày sên. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)
Hình. 9.14 Giải phẫu siêu âm xoang cổ chân (sinus tarsi). (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)
Mặt cắt 1
Sờ vào xoang cổ chân (một “hõm” lớn trong mắt cá ngoài) và đặt đầu dò trên nó (Hình. 9.14). Ở mặt xương gót, có thể thấy gân cơ mác (∗).
Mặt cắt 2
Xoay đầu dò hướng về mắt cá ngoài nhiều nhất có thể, và bóng lưng tăng âm của cả xương gót và xương sên sẽ trở nên nông kèm theo một khoảng trống giữa chúng (mũi tên đậm) (Hình 9.15). Đây chính là đường vào khớp gót sên. Gân cơ mác (∗) nằm ở mặt xương gót.
Hình. 9.15 giải phẫu siêu âm khớp gót sên mặt sau. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)
THỦ THUẬT
Tiêm Khớp Chày Sên—Ngách Khớp Trước
Kim: 22G 3.5-inch needle.
Thuốc:
- 3 mL gây tê tại chỗ (2% plain bupivacaine)
- 1 mL steroid (40 mg Depo-Medrol)
Cả tiêm ngoài mặt phẳng (Hình. 9.16a) và tiêm trong mặt phẳng (Hình. 9.16b) đã được mô tả. Các tác giả ưu tiên cách tiêm ngoài mặt phẳng bởi vì dễ thực hiện và khoảng cách đến đích ngắn. Khi kim vượt qua lớp mỡ trước, bơm trước bằng normal saline để đảm bảo thuốc được lan vào khớp. Tiêm thành công sẽ gây ra căng đầy lớp mỡ.
Hình. 9.16 (a) Tiêm ngoài mặt phẳng khớp chày sên. (b) Tiêm trong mặt phẳng khớp chày sên. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)
Tiêm Khớp Gót Sên—Tiếp Cận Mặt Ngoài
Kim: 25G 1.5-inch needle.
Thuốc:
- 2 mL of local anesthetic (2% plain lidocaine)
- 1 mL steroid (40 mg Depo-Medrol)
Kỹ thuật tiêm ngoài mặt phẳng được sử dụng. Đầu dò linear được xoay ra sau để quan sát khớp gót sên (Hình. 9.17). Đầu kim được đưa qua giữa xương gót và xương sên bằng cách tiêm trước saline. Các mũi tên mỏng, hướng đi kim với kỹ thuật tiêm ngoài mặt phẳng. Mũi tên dày, khớp gót sên. Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series.
Hình. 9.17 Hướng đi kim vào khớp gót sên. (Reprinted with permission from the Philip Peng Educational Series)
Mẹo thực hành lâm sàng
Khi quét khớp chày sên trước, đảm bảo rằng bàn chân bệnh nhân đặt sát trên bàn kèm theo gối gấp. Điều này làm mở rộng ngách khớp trước.
Khi quét khớp chày sên, hãy bắt đầu quét trên gân cơ chày trước. Sau đó đầu dò nên đưa vào giữa. Đặt kim ở phía trong gân cơ chày trước sẽ tránh được tổn thương dây TK mác sâu và động mạch mu.
Khi tiêm khớp chày sên trước, hãy đảm bảo thuốc không bị tích tụ lại trong lớp mỡ trước.
Khớp gót sên có thể tiêm từ mặt trong, mặt ngoài, hoặc mặt sau ngoài. Tiêm mặt ngoài là cách tiếp cận được ưu tiên bởi tác giả bởi vì nó có ít nguy cơ tổn thương các cấu trúc mạch máu thần kinh trong vùng này.
Khi quét khớp gót sên theo mặt ngoài, hãy bắt đầu quét xoang cổ chân cái mà có thể sờ thấy ở hầu hết bệnh nhân. Sau đó xoay phần xa đầu dò ra phía sau và tìm kiếm gân cơ mác. Khớp gót sên sẽ được quan sát thấy cạnh gân cơ mác.
Tổng quan nghiên cứu
Tiêm dưới siêu âm là một kỹ thuật đã được phê chuẩn cho tiêm các khớ chày sên và khớp gót sên. Các nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ chính xác là 100% khi sử dụng siêu âm hướng dẫn để tiêm khớp chày sên. Tỷ lệ chính xác khi tiêm khớp gót sên cũng đạt 100%. Do giải phẫu khớp gót sên, mà sự tràn của thuốc tiêm vào các cấu trúc xung quanh xảy ra khoảng 20%. Tỷ lệ tràn thuốc ra các vùng như khớp gót sên và các gân cơ mác là tương tự nhau giữa siêu âm và các kỹ thuật tiêm khác như fluoroscopy và tiêm mù. Tiêm các khớp cổ chân bằng gây tê tại chỗ và steroid có thể có giá trị trong chẩn đoán.
SUGGESTED READINGS
Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al. Ultrasound does not improve the success rate of a deep peroneal nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med. 2010;35:217–21.
Chang KV, Hsiao MY, Chen WS, Wang TG, Chien KL. Effectiveness of intra-articular hyaluronic acid for ankle osteoarthritis treatment: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:951–60.
Chen J, Lesser J, Hadzic A, Resta-Flarer F. The importance of the proximal saphenous nerve block for foot and ankle surgery. Reg Anesth Pain Med. 2013;38:372.
Chin KJ. Ultrasound visualization of the superficial peroneal nerve in the mid-calf. Anesthesiology.2013;118:956–65.
Ducic I, Dellon AL, Graw KS. The clinical importance of variations in the surgical anatomy of the superficial peroneal nerve in the mid-third of the lateral leg. Ann Plast Surg. 2006;56:635–8.
Khosla S, Thiele R, Baumhauer JF. Ultrasound guidance for intra-articular injections of the foot and ankle. Foot Ankle Int. 2009;30:886–90.
Khoury NJ, el-Khoury GY, Saltzman CL, Brandser EA. Intraarticular foot and ankle injections to identify source of pain before arthrodesis. AJR Am J Roentgenol. 1996;167:669–73.
Lucas PE, Hurwitz SR, Kaplan PA, Dussault RG, Maurer EJ. Fluoroscopically guided injections into the foot and ankle: localization of the source of pain as a guide to treatment—prospective study. Radiology. 1997;204:411–5.
Newman JS. Diagnostic and therapeutic injections of the foot and ankle. Semin Roentgenol.2004;39:85–94.
Papaliodis DN, Vanushkina MA, Richardson NG, Di Preta JA. The foot and ankle examination.Med Clin North Am. 2014;98:181–204.
Reach JS, Easley ME, Chuckpaiwong B, Nunley JA. Accuracy of ultrasound guided injections in the foot and ankle. Foot Ankle Int. 2009;30:239–42.
Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD. Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:256–60.
Ricci S, Moro L, Antonelli Incalzi R. Ultrasound imaging of the sural nerve: ultrasound anatomy and rationale for investigation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2010;39:636–41.
Smith J, Finnoff JT, Henning PT, Turner NS. Accuracy of sonographically guided posterior subta- lar joint injections: comparison of 3 techniques. J Ultrasound Med. 2009;28:1549–57.
Smith J, Maida E, Murthy NS, Kissin EY, Jacobson JA. Sonographically guided posterior subtalar joint injections via the sinus tarsi approach. J Ultrasound Med. 2015;34:83–93.
Soneji N, Peng P. Ultrasound-guided interventional procedures in pain medicine: a review of anat- omy, sonoanaotmy and procedures. Part VI: ankle joint. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:99–116.
Thomas MJ, Roddy E, Zhang W, Menz HB, Hannan MT, Peat GM. The population prevalence of foot and ankle pain in middle and old age: a systematic review. Pain. 2011;152:2870–80.
Ward ST, Williams PL, Purkayastha S. Intra-articular corticosteroid injections in the foot and ankle: a prospective 1-year follow-up investigation. J Foot Ankle Surg. 2008;47:138–44.
Wisniewski SJ, Smith J, Patterson DG, Carmichael SW, Pawlina W. Ultrasound-guided versus nonguided tibiotalar joint and sinus tarsi injections: a cadaveric study. PM R. 2010;2:277–81.
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
BÀI VIẾT KHÁC
