✴️ Kỹ thuật tiêm nội khớp

Chỉ định tiêm nội khớp

Chỉ định tiêm nội khớp corticoid

• Các bệnh khớp có tổn thương viêm màng hoạt dịch không do nhiễm khuẩn (viêm khớp dạng thấp. viêm khớp mạn tính thiếu niên, viêm khớp vảy nến…).
• Viêm túi thanh dịch, kén màng hoạt dịch (điển hình là kén khoeo chân, còn gọi là kén Baker).
• Thoái hóa khớp giai đoạn sớm.

Chỉ định tiêm nội khớp acid hyaluronic

• Thoái hóa khớp gối, khớp vai (có thế tiêm khớp háng, khớp bàn ngón tay…) nhưng nước ta chỉ mới áp dung tiêm tại khớp gối và khớp vai.​

Chống chỉ định tiêm nội khớp

• Các tổn thương khớp do nhiễm khuẩn, nhiễm nấm hoặc chưa loại trừ được nhiễm khuẩn (chống chỉ định tuyệt đối)
• Tổn thương nhiễm khuẩn trên da tại hoặc gần vị trí tiêm.

Thận trọng

Thận trọng với các chống chỉ định của corticoid tiêm nội khớp như cao huyết áp, đái tháo đường. Các trường hợp này phải điều trị ổn định trước khi tiêm và theo dõi sau tiêm nhằm kiểm soát bệnh.

Các bệnh nhân có các bệnh lí rồi loạn hoặc đông máu – chảy máu hoặc đang dùng thuốc chống đông.

Chuẩn bị 

Nhân lực

Bác sĩ chuyên khoa khớp và một y tá phụ việc.

Phương tiện

• Phòng tiêm có điều kiện vô trùng như phòng mổ
• Kim tiêm vô khuẩn (với khớp lớn, dùng loại 23G, các khớp nhỏ, dùng loại 25G)
• Bơm tiêm 1, 2 hoặc 5 ml. Tốt nhất dùng loại bơm tiêm nhựa sử dụng một lần
• Bông cồn, iod, băng dính vô trùng

Thuốc

Corticoid loại thuốc tác dụng nhanh (ngắn): hydrocortison acetat, prednisol acetat. Tiêm 3 lần cho một đợt điều trị. Mỗi mũi tiêm cách nhau 3 – 4 ngày.

Corticoid loại thuốc tác dụng chậm (kéo dài): betamethason, dipropionay Dipropan; Depomerdrol. Tiêm không quá hai mũi cho một đợt điều trị, mỗi mũi các nhau từ 7 – 10 ngày.

Novocain haowjc xylocain: dùng gây tê truwocs khi tiêm corticoid hoặc dùng kèm corticoid nhằm mục đích giảm đau.

Các thuốc chống choáng:

Liều thuốc corticoid

• Với các khớp lớn như khớp vai, khớp gối: tiêm liều tương đương với 5 mg prednisolon (ví dụ hydrocortison acetat: tiêm 1 ml thuốc)
• Với các khớp nhỡ: khuỷu, cổ tay, cổ chân: 0,5 ml thuốc.

Chú ý: không nên lạm dụng, mỗi đợt phải tiêm cách nhau 3 – 6 tháng, mỗi năm không quá 2 -3 đợt. Quan trọng nhất là phải điều trị bệnh chính. Tiêm corticoid chỉ là điều trị triệu chứng.

Các bước tiến hành

• Giải thích cho bệnh nhân biết về thủ thuật. Hỏi bệnh nhân về tiền sử dị ứng thuốc. Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án (nếu có), hoặc đơn của bác sĩ chuyên khoa khớp. Thăm khám bệnh nhân trước khi tiêm để xác định lại chỉ định và loại trừ các chống chỉ định.
• Xác định vị trí tiêm ( xem thêm phần kĩ thuật từng khớp).
• Sát trùng sạch vùng tiêm bằng cồn iod hoặc betadin.
• Tiêm đúng vị trí và liều lượng thuốc.
• Phát hiện tai biến (choáng, cháery máu…) nếu có và xử trí tai biến.
• Sát trùng lại và băng chỗ tiêm bằng băng dính y tế.
• Dặn dò bệnh nhân sau khi tiêm: tránh nước, tránh nhiệm trùng vị trí tiêm, không rửa nước và xoa thuốc vào chỗ tiêm trong 24 giờ.
• Báo trước cho bệnh nhân biết có thể có phản ững đau sau khi tiêm (gây ra bởi các tinh thể thuốc, diễn biến như viêm khớp vi tinh thể). Nếu chỗ tiêm sưng đau kéo dài trên 3 ngày, cần đến khám lại.

Kĩ thuật tiêm khớp gối

Đường vào: 

Nói chung, tiêm nội khớp gối thường dễ. Có ba đường tiêm nội khớp gối như sau:

Đường trước: đường đùi – chày trong

• Là đường vào tốt nhất. Bệnh nhân để khớp gối gấp 45 độ. Điểm chọc 1cm trong và dưới xương bánh chè.
• Đưa kim vuông góc với mặt da, vào khoảng 3 cm cho đến khoang liên liên lồi cầu. Cảm giác kim lướt nhẹ nhàng. Rút nhẹ piston để chắc chắn không có máu rồi bơm thuốc.

Đường bên: đùi – bánh chè trong

• Đường này vào thẳng túi cùng, thường kết hợp lấy dịch khớp ở dưới xương bánh chè, về phía thấp của túi cùng dưới cơ từ đầu đùi. Bệnh nhân để khớp gối duỗi.
• Điểm chọc: ở bờ trong hoặc ngoài xương bánh chè, lúc đầu kim vuông góc với mặt da, rồi chếch để lướt dưới mặt sau xương bánh chè, vào khoảng khớp. Hút dịch khớp xong bơm thuốc vào ổ khớp.

Đường trên (trong hoặc ngoài, đường ngoài thường được ưa thích hơn)

• Thường kết hợp lấy dịch khớp trước khi tiêm.
• Di động xương bánh chè để ước lượng sao cho kim lướt dưới mặt sau xương bánh chè.
• Với đường trên trong: chếch kim xuống dưới, và ra ngoài
• Với đường trên ngoài: chếch kim xuống dưới, và vào trong
• Kim lướt nhẹ nhàng, hút nhẹ sẽ được dịch khớp. Chú ý tránh chạm vào mặt dưới xương bánh chè. Nếu chạm phải xương, sẽ gây đau, gây chảy máu và khó đánh giá dịch khớp.

Kĩ thuật tiêm khớp cổ chân (khớp chày – cổ chân)

Tư thế bệnh nhân: 

Bệnh nhân ngồi trên giường, bàn chân duỗi thẳng trên giường, gối gấp.

Các điểm chọc: 

Vị trí tiêm khớp gối là đường nối hai điểm mắt cá, giữa các gân cẳng chân trước ở trong và gân duỗi chung ở ngoài, rất dễ nhìn thấy. Hướng kim vào trong.

Kĩ thuật tiêm khớp cổ tay (khớp quay – cổ tay)

Tư thế bệnh nhân: 

Bệnh nhân ngồi trên ghế, bàn tay duỗi để sấp trên bàn trước mặt.

Các điểm chọc: 

Trên đường nối 2 mỏm trâm trụ – trâm quay. Bác sĩ dùng tay xác định khe khớp. Điểm chọc dò cách mỏm trâm quay khoảng 1cm, trong vùng giữa xương quay, xương thuyền và xương bán nguyệt. Kim hướng lên cao, ở tư thể hơi gấp bàn tay.

Kỹ thuật tiêm vùng khuỷu

Tiêm lồi cầu ngoài

• Gấp khuỷu 90°
• Lựa chọn khu vực mềm nhất
• Hướng kim từ dưới lên, sử dụng lồi cầu ngoài như báo hiệu “backstop”

Tiêm lồi cầu trong : 

Kỹ thuật tiêm như lồi cầu ngoài

Tiêm khớp khuỷu tay

Tiêm khớp khuỷu tay thì vị trí tiêm được xác định là điểm trung tâm của tam giác với 3 đỉnh Chỏm xương quay –  Mỏm khuỷu – Lồi cầu ngoài

Theo dõi và xử trí tai biến

Trong khi làm thủ thuật

• Cầm máu tại chỗ nếu chảy máu.
• Xử lý sốc nếu có theo phác đồ chống sốc
• Say novocain (nếu dùng kèm novocain): cho nằm nghỉ tại giường.
• Thường không phải xử trí gì thêm.

Sau khi làm thủ thuật

• Phản ứng tại chỗ tiêm trong vòng 24 giờ (sưng, đau, nóng đỏ vùng tiêm), thường xuất hiện sau khi tiêm lần thứ nhất hoặc thứ hai từ 6 – 12 giờ sau khi tiêm: cho bệnh nhân uống thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau.
• Điều trị nhiễm trùng tại chỗ (nếu có) và xem lại chuẩn đoán hoặc kiểm tra lại các khâu vô trùng.
• Teo da, cơ, thay đổi sác tố da vùng tiêm. Tai biến này thường xảy ra với tiêm điểm bám gân, hiếm khi xảy ra với tiêm nội khớp. Có thể tránh bằng cách không để thuốc trào ra phần da, chỗ chọc kim khi đã có tổn thương da, không nên tiếp tục tiêm thuốc vào vị trí cũ. Bệnh nhân cần được theo dõi. Tai biến này không gây nguy hiểm nhưng ảnh hưởng đến thẩm mĩ.

Xem thêm: Thoái hóa khớp gối

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

  facebook.com/BVNTP

  youtube.com/bvntp