Cắt gan phải mở rộng

ĐẠI CƯƠNG

Cắt gan là phẫu thuật cắt bỏ một phần gan bệnh lý, là biện pháp điều trị hiệu quả nhất đối với một số bệnh lý gan, đặc biệt là các bệnh lý ung thư gan nguyên phát. Cắt gan phải mở rộng là phẫu thuật cắt gan lớn nhất, bao gồm các hạ phân thuỳ 4-5-6-7-8 kèm theo cắt túi mật. Cắt gan phải mở rộng có thể lấy đi khoảng 80% thể tích gan nên có thể gây rất nhiều biến chứng nguy hiểm sau mổ. Cắt gan phải mở rộng là phẫu thuật ít gặp trong chuyên khoa Gan mật, cần có chỉ định chặt chẽ và chuẩn bị đủ điều kiện trước mổ.

CHỈ ĐỊNH

Các tiêu chuẩn liên quan đến thương tổn gan:

U gan đơn độc hoặc nhiều u nhưng khu trú tại gan phải hoặc thuỳ gan phả

Kích thước: không hạn chế.

Chưa xâm lấn các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ, thân tĩnh mạch cửa.

Chưa có biểu hiện di căn xa: cơ hoành, phổi, não.

Các tiêu chuẩn liên quan đến phần gan còn lại;

Nhu mô gan còn lại lành hoặc xơ nhẹ.

Chức năng gan tốt: Child A

Thể tích gan còn lại đủ: >1% trọng lượng cơ thể.

Không mắc các bệnh lý: tim mạch, hô hấp, đái đường không ổn định, rối loạn đông máu…

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

U gan lan toả cả 2 thuỳ.

Đã có di căn xa: phúc mạc, xương, não… - Chức năng gan: Child B, C.

Có biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: giãn tĩnh mạch thực quản, lách to, số lượng tiểu cầu < 100.000/ml.

Bệnh lý nội khoa nặng: bệnh tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu…

CHUẨN BỊ

Người thực hiện:

Là phẫu thuật viên chuyên khoa tiêu hoá, gan mật.

Có kinh nghiệm phẫu thuật gan mật > 5 năm.

Có kinh nghiệm cắt gan nhỏ: thuỳ gan trái, hpt 5-6…

Người bệnh:

Người bệnh phải được làm đầy đủ xét nghiệm đánh giá tình trạng bệnh, giai đoạn bệnh, đánh giá toàn thân (tim mạch, hô hấp, đông máu).

Người bệnh phải được chụp cắt lớp vi tính đa dãy đo V gan còn lạTính tỷ lệ V gan còn lại/ P cơ thể, nếu tỷ lệ > 1% cho phép cắt gan phải, nếu tỷ lệ < 1% phải xét nút tĩnh mạch cửa phải để phì đại gan trá

Trường hợp có viêm gan virus B phải được định lượng HBV-DNA và phải được điều trị trước mổ.

Ngày trước mổ phải được vệ sinh thân thể, cạo lông bộ phận sinh dục, thụt tháo sạch, trong trường hợp cắt gan lớn phải được tẩy ruột bằng Fortrans (3 gói pha 3000ml uống trong 3h).

Người bệnh cần được giải thích đầy đủ về bệnh lý, về quy trình phẫu thuật, các tai biến rủi ro có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật.

Phương tiện:

Khung van xích nâng thành bụng.

Bộ dụng cụ đại phẫu tiêu hoá.

Bộ dụng cụ mạch máu: clamp mạch máu các loại, dụng cụ khâu nối mạch máu 4.0, 5.0…

Chỉ tiêu 3.0, 4.0, chỉ không tiêu 4.0, 5.0…

Dao mổ cắt gan: dao siêu âm (harmonic scaplel), dao CUSA, dao điện lưỡng cực…

Dự kiến thời gian phẫu thuật: 180 – 240 phút

CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Tư thế:

Người bệnh nằm ngửa, 2 tay dạng vuông góc với ngườ

Phẫu thuật viên đứng bên phải người bệnh, người phụ 1 và 2 đứng bên trái, dụng cụ viên đứng cùng bên phẫu thuật viên.

Vô cảm:

Gây mê nội khí quản, đặt sonde dạ dày, đặt sonde tiểu, vein ngoại vi và trung ương. Thường kê một gối nhỏ ở mũi ức để bộc lộ rõ đường mổ, sát trùng toàn bộ ổ bụng từ dưới núm vú đến xương mu.

Kỹ thuật:

BƯỚC 1 - mở bụng: tùy theo thương tổn, chủ yếu mở đường dưới sườn mở rộng lên mũi ức hoặc đường chữ J.

Hình 1: Đường mổ chữ JHình 2: Đường mổ Mercedes

BƯỚC 2: Đánh giá thương tổn đại thể ổ bụng, hạch cuống gan, tổ chức u gan. Sinh thiết tức thì tổn thương gan và phần nhu mô gan lành để xác định bản chất tổn thương và mức độ xơ gan.

BƯỚC 3: Giải phóng gan: dây chằng tròn, dây chằng liềm, dây chằng tam giác, dây chằng vành, dây chằng gan tá tràng. Giải phóng toàn bộ gan ra khỏi mặt trước tĩnh mạch chủ dưới, thắt các nhánh tĩnh mạch gan phụ.

BƯỚC 4: Phẫu tích kiểm soát các thành phần cuống gan

- Cắt túi mật, luồn sonde nhựa qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ, cố định.

Kiểm soát cuống gan phải: có thể phẫu tích từng thành phần cuống gan phải gồm đm gan phảivà tĩnh mạch cửa phải; hoặc kiểm soát cả cuống gan phải bằng cách tách nhẹ nhu mô gan khỏi cuống Glisson ở ngã ba (thường bằng kéo đầu tù) rồi luồn lắc qua cuống gan phả

BƯỚC 5: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng

Diện cắt gan chính là bở phải của rãnh dây chằng tròn, đi từ phía trên gan ở bờ trái tĩnh mạch gan giữa dọc theo dây rãnh dây chằng tròn xuống dưới, đến bờ dưới gan đường cắt đến cuống gan trái đi đi sang ngang nối liền với chỗ cắt cuống gan phảMặt dưới gan đường cắt đi ở mặt trước tĩnh mạch chủ dướPhần nhu mô gan cắt bỏ bao gồm cả tĩnh mạch gan phải và tĩnh mạch gan giữa.

Cắt nhu mô gan bằng pincer, bằng dao siêu âm hoặc CUSA. Trong quá trình cắt nhu mô gan có thể cặp cuống gan toàn bộ, thời gian cặp mỗi lần không quá 15’, giữa các lần cặp nghỉ 5’. Phẫu tích và buộc toàn bộ các nhánh mạch ở diện cắt gan có thể dùng dao lưỡng cực hoặc dao siêu âm để cầm máu các nhánh nhỏ.

Các cuống mạch lớn như cuống gan phải, cuống của hạ phân thuỳ 4, tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa phải được khâu bằng chỉ Prolene 5.0 vắt 02 lớp.

Cầm máu diện cắt gan: sau khi cắt gan thường nâng huyết áp lên để phát hiện những điểm chảy máu, khâu cầm máu bằng các mũi chữ X với chỉ không tiêu số nhỏ (prolene 4.0, 5.0). Trường hợp rối loạn đông máu, không cầm được máu phải chèn gạc ở diện cắt gan hoặc khâu ép toàn bộ diện cắt gan.

Kiểm soát rò mật: đối với phẫu thuật cắt gan lớn sau khi cắt túi mật thường luồn ống sonde số nhỏ (6Fr) qua ống cổ túi mật vào ống mật chủ. Sau khi cắt gan sẽ bơm qua ống dẫn lưu đặt trong đường mật để xem có rò mật tại diện cắt gan. Có thể rút sonde hoặc lưu sonde trong 7-10 ngày.

BƯỚC 6: Lau ổ bụng, đặt dẫn lưu: đặt 02 dẫn lưu tại diện cắt, đóng bụng.

THEO DÕI VÀ NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ TAI BIẾN – BIẾN CHỨNG

Khi người bệnh rút được ống nội khí quản thì được chuyển về bệnh phòng, thở Oxy > 48h, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch >72h, các xét nghiệm sinh hóa máu, đông máu, công thức máu được thực hiện vào ngày 1, 3, 5, 7 sau mổ. Các biến chứng sau mổ gồm các biến chứng sau:

Suy gan sau mổ: theo tiêu chuẩn Belghiti 2005 “50-50”: bilirubin>50mo/l; tỷ lệ prothrombin< 50% vào ngày thứ 5 sau mổ. Điều trị nội khoa: chống nhiễm trùng, đảm bảo chức năng thận, bồi phụ Albumin, thuốc hỗ trợ chức năng gan, thuốc lợi mật. Trường hợp không có kết quả phải tiến hành lọc huyết tương.

Chảy máu trong ổ bụng: chảy máu qua dẫn lưu, hematocrite giảm, phải truyền máu hoặc can thiệp mổ lại cầm máu.

Rò mật: khi dịch mật qua dẫn lưu > 50ml/ngày trong 3 ngày. Theo dõi và điều trị nội khoa, giữ lại dẫn lưu ổ bụng thời gian dài và luôn mở dẫn lưu mật để giảm áp đường mật.

Chảy dịch ổ bụng: > 500ml/ngày trong > 3 ngày. Điều trị nội khoa bằng bù

Albumin, thuốc lợi tiểu…

Biến chứng khác: nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu...

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP