Gây mê ngoài màng cứng (P3)

ẢNH HƯỞNG SINH LÝ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG

Chi phối thần kinh theo phân đốt ở vùng ngực và lưng chứa các sợi thần kinh cảm giác bản thể, sợi vận động và sợi thần kinh giao cảm. Các sợi thần kinh cảm giác và giao cảm có đường kính nhỏ dễ bị ức chế hơn các sợi thần kinh vận động (là các sợi lớn, có tốc độ dẫn truyền nhanh hơn). Sự thoát ra của sợi thần kinh cảm giác và vận động có mối quan hệ phức hợp, nhưng mức ức chế thần kinh giao cảm thường cao hơn mức ức chế cảm giác 1-2 mức.

Ảnh hưởng lên hệ thống cơ quan

Hệ tim mạch: Giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn và nhịp tim nhanh. Tụt huyết áp bị tăng nặng thêm khi ức chế các sợi thần kinh giao cảm chi phối tuyến thượng thận, ngăn cản việc tiết ra cathecholamin. Nếu ức chế lên tới T2, chi phối thần kinh giao cảm tim từ T2-T5 cũng bị gián đoạn và có thể gây nhịp tim chậm. Kết quả có thể làm giảm tưới máu các tạng quan trọng và đòi hỏi phải khôi phục lại huyết áp và cung lượng tim bằng truyền dịch và các thuốc co mạch. Các sợi thần kinh giao cảm đi ra kéo dài từ T1 - L2 và ức chế các rễ thần kinh dưới mức này ví dụ như là phẫu thuật đầu gối, thì rất ít khi gây ức chế hệ thần kinh giao cảm so với các phẫu thuật đòi hỏi phải ức chế cao lên trên rốn.

Hệ hô hấp: Thường thường không ảnh hưởng trừ khi ức chế lên cao đủ để tác động đến chi phối thần kinh các cơ gian sườn (các rễ thần kinh vùng ngực) dẫn tới phụ thuộc vào thở bằng một mình cơ hoành. Điều này có thể gây khó chịu cho bệnh nhân vì họ cảm giác không thể thở sâu một cách thỏa đáng.

Hệ tiêu hóa: Ức chế hệ thần kinh giao cảm từ T5-L1 của hệ tiêu hóa dẫn tới ưu thế phó giao cảm (dây phế vị và trung tâm phó giao cảm ở đám rối cùng), dẫn tới giãn cơ vòng và tăng nhu động ruột, co rút hỗng tràng làm khó khăn cho thao tác phẫu thuật trên hệ tiêu hóa.

Hệ nội tiết: Ức chế thần kinh tới tuyến thượng thận dẫn tới giảm tiết cathecholamin.

Đường tiết niệu sinh dục: Bí tiểu là tình trạng phổ biến với gây tê ngoài màng cứng. Tình trạng tụt huyết áp nặng có thể ảnh hưởng tới mức lọc cầu thận nếu sự lan tỏa ức chế lên cao đủ để gây giãn mạch đáng kể.

Ảnh hưởng sinh lý tim mạch trong thời kỳ mang thai.

Sự chèn ép hệ động tĩnh mạch chủ gây ra bởi trọng lượng tử cung ở tư thế nằm ngửa gây nên hạ huyết áp do chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm tuần hoàn trở về và giảm cung lượng tim. Gây tê ngoài màng cứng luôn kèm theo sự ức chế thần kinh giao cảm làm nặng thêm hạ huyết áp bởi giãn mạch ngoại vi. Chèn ép động mạch chủ cũng làm giảm dòng máu thận, và rõ ràng việc kết hợp giữa chèn ép động tĩnh mạch chủ và gây tê ngoài màng cứng có ảnh hưởng sâu sắc tới tử cung nên cũng ảnh hưởng tới dòng máu vào nhau thai. Tư thế nằm ngửa cần tránh ở phụ nữ mang thai có giảm đau và gây tê ngoài màng cứng. Bệnh nhân nên ở tư thế nằm nghiêng (ưu tiên nghiêng trái) hoặc tư thế nằm nghiêng liên tục. Giảm huyết áp cần được khắc phục nhanh chóng bằng bù dịch thay thế lúc đầu. Trước đây, các thuốc alpha-adrenergic như methoxamin hoặc phynylephrine cần tránh sử dụng vì gây co thắt mạch máu tử cung làm tưới máu tử cung ít đi. Ephedrin là một thuốc được lựa chọn vì nó chủ yếu kích thích beta và làm tăng huyết áp do làm tăng cung lượng tim. Tuy nhiên, nếu hạ huyết áp sâu, sử dụng một thuốc co mạch hoàn toàn có hiệu quả hơn trong việc nâng huyết áp và nhờ thế tăng áp lực tưới máu tử cung.

GÂY TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG VÀ LỰA CHỌN THUỐC

Kỹ thuật tiêm một lần so với lưu catheter

Tiêm thuốc vào khoang ngoài màng cứng một lần (không sử dụng catheter) vẫn được sử dụng rộng rãi trong nhiều trường hợp, cho hiệu quả giảm đau tốt trong mổ và giai đoạn ngay sau mổ. Điều bất lợi chủ yếu của tiêm ngoài màng cứng một lần là thời gian giảm đau sau mổ bị hạn chế theo thời gian tác dụng của thuốc tiêm vào. Hơn nữa, nguy cơ liên quan tới tiêm một lượng lớn thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng mà thiếu liều test và không có khả năng tiêm những liều tăng dần từ từ. Điều này có nghĩa là nguy cơ ức chế lên cao không chủ ý, gây tê tủy sống toàn bộ và nhiễm độc thuốc tê nhiều hơn. Vì lý do này mà kỹ thuật tiêm một lần rất khó được sử dụng thích hợp cho nhiều trường hợp, đặc biệt đối với những bác sĩ còn thiếu kinh nghiệm.

Khi đặt catheter, phin lọc và đầu nối được lắp vào cuối đầu gần catheter. Sau đó tiêm liều test thuốc tê vào để khẳng định catheter đã nằm chính xác trong khoang ngoài màng cứng: tiêm một liều nhỏ 3,5ml bupivacain 0,5%, (mất khoảng 1ml nằm trong phần phin lọc), theo dõi sự đáp ứng trong vòng vài phút. Với liều này, nếu tiêm vào trong khoang dưới nhện, sẽ gây tê hoàn toàn cho phẫu thuật ở mức dưới chỗ tiêm, nó sẽ kéo theo tụt huyết áp thường thấy trong gây tê tủy sống. Nó không gây ra ức chế cảm giác hoặc giảm huyết áp đáng kể nếu tiêm chính xác vào khoang ngoài màng cứng. Sau khi tiêm liều test, quá trình sử dụng thuốc tê sẽ phụ thuộc vào mục đích của gây tê ngoài màng cứng. Nguyên tắc quan trọng là khi tiêm bất kỳ liều bolus thuốc tê nào cần tiêm từng liều gia tăng, theo dõi sự đáp ứng trên monitor để thầy thuốc có thể phản ứng một cách nhanh chóng với bất kỳ tác dụng không mong muốn nào. Một khi thiết lập được vô cảm đầy đủ, cho dù là chỉ định để phẫu thuật, giảm đau trong chuyển dạ hay bất kỳ chỉ định nào khác, sự ức chế dẫn truyền thần kinh cần được duy trì bằng tiêm ngắt quãng (có hoặc không có opioid) hoặc là truyền liên tục nếu có sẵn các phương tiện.

Lựa chọn thuốc

Lựa chọn các thuốc sử dụng đường ngoài màng cứng phụ thuộc vào chỉ định của gây tê ngoài màng cứng.

Gây tê cho phẫu thuật: đòi hỏi ức chế cảm giác ở mức trung bình tới sâu. Để đạt được điều này, pha nồng độ các thuốc tê sử dụng là yếu tố cần thiết, nồng độ thuốc tê thường sử dụng nhất là lidocain 2% 10-20 ml (có hoặc không có adrenalin 1:200.000) hoặc 0,5% bupivacain 10-20 ml. Bupivacain có thời gian tác dụng dài hơn, nhưng thời gian khởi phát tác dụng chậm hơn so với lidocain.

Đối với giảm đau trong chuyển dạ, thường sử dụng bupivacain nồng độ 0,1-0,25% thể tích 5-10 ml vì nó ít ức chế vận động.

Đối với giảm đau sau mổ, sử dụng nồng độ bupivacain thấp hơn, ví dụ 0,1-0,166% có hoặc không phối hợp với liều thấp opioids, có thể tiêm ngắt quãng, truyền liên tục, hoặc bệnh nhân tự điều khiển (PCEA = patient controlled epidural analgesia).

Sử dụng thuốc opioid trong khoang ngoài màng cứng

Việc thêm opioid vào dung dịch thuốc tê đã trở nên phổ biến vì opioid có tác dụng hiệp đồng nhờ tác dụng trực tiếp lên các receptor trong tủy sống. Có nhiều cách phối hợp opioid: morphin (2-5 mg), fentanyl (50-100 µg) và diamorphin (2-4 mg), được sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với thuốc tê để giảm đau trong chuyển dạ, giảm đau trong mổ và giảm đau sau mổ.

Cần giảm liều opioid ở những người có nguy cơ cao bị ức chế hô hấp như người cao tuổi, các bệnh nhân suy mòn suy kiệt hoặc các bệnh nhân có bệnh lý phổi - phế quản tắc nghẽn mạn tính.

Cần lưu ý khi tiêm morphin ngoài màng cứng, vì nó liên quan tới ức chế hô hấp muộn. Do morpin ít tan trong lipid, nghĩa là thay vì kết hợp với các receptor opioid trong tủy sống, một phần thuốc vẫn tồn tại ở trong dịch não tủy, tuần hoàn dịch não tủy mang thuốc tới não và tác động lên trung tâm hô hấp. Điều này có thể xảy ra nhiều giờ (có thể tới 24 giờ) sau khi tiêm morphin ngoài màng cứng.

Tất cả các opioid cho theo đường ngoài màng cứng đều có nguy cơ gây ức chế hô hấp, vì vậy cần lưu ý khi bệnh nhân không còn được bác sĩ gây mê chăm sóc. Bệnh nhân cần được theo dõi sau mổ ở những nơi thường xuyên có mặt của nhân viên y tế và có monitor theo dõi cẩn thận với sự chú ý đặc biệt tới tần số thở, tình trạng ý thức. Tránh sử dụng opioid ngoài màng cứng khi không có monitor theo dõi thích hợp. Một số thuốc khác sử dụng đường ngoài màng cứng cũng mang lại hiệu quả cao như ketamin và thuốc ức chế alpha 2 receptor như clonidin.

BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

Một số biến chứng nghiêm trọng có thể xảy ra khi gây tê ngoài màng cứng. Các phương tiện hồi sinh tim phổi luôn chuẩn bị sẵn khi thực hiện kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng.

Tụt huyết áp

Là tác dụng phụ phổ biến nhất khi gây tê ngoài màng cứng ở trên rốn. Đặc biệt hay gặp ở bệnh nhân mang thai, cả khi chuyển dạ và gây tê ngoài màng cứng để mổ lấy thai, cần được điều trị bằng bồi phụ dịch và thuốc co mạch. Triệu chứng xuất hiện hạ huyết áp thường là buồn nôn, có thể xuất hiện buồn nôn trước khi phát hiện ra tụt huyết áp.

Ức chế lên cao

Do sử dụng liều lượng thuốc tê lớn tiêm vào khoang ngoài màng cứng gây ra tụt huyết áp. Buồn nôn, nôn, mất cảm giác hoặc liệt lên cao trên ngực hoặc thậm chí tới các rễ thần kinh cổ chi phối cánh tay, hoặc khó thở do ức chế dây thần kinh chi phối cơ gian sườn. Những triệu chứng này gây lo lắng khó chịu cho bệnh nhân và hầu hết các trường hợp nặng cần khởi mê đặt ống nội khí quản để chủ động thông khí và kiểm soát huyết áp. Nếu bệnh nhân có đường thở sạch sẽ và đang tự thở thỏa đáng cần được kiểm tra lại và điều trị ngay tức thì tình trạng huyết áp thấp. Nếu bệnh nhân lơ mơ, nói khó (thể tích khí lưu thông thấp do ức chế dây thần kinh hoành) là những dấu hiệu ức chế lên cao quá mức và cần xử trí cấp cứu khẩn cấp (xem phần tê tủy sống toàn bộ).

Ngộ độc thuốc tê

Có thể xảy ra như là kết quả của sử dụng quá liều thuốc tê trong khoang ngoài màng cứng. Thậm chí một liều thuốc tê trung bình, khi tiêm trực tiếp vào mạch máu có thể gây ra nhiễm độc. Đặc biệt, điều này có thể gặp khi catheter vô tình luồn vào mạch máu trong khoang ngoài màng cứng. Vì vậy, cần hút catheter trước khi tiêm thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng. Các triệu chứng thường nối tiếp nhau như nhức đầu nhẹ, ù tai, tê quanh miệng hoặc tê cứng và bệnh nhân có cảm giác lo lắng, sợ hãi, tiếp theo là rối loạn nhận thức, run, co giật, hôn mê và ngừng tim. Rất quan trọng để phát hiện sớm các triệu chứng này và ngừng ngay việc tiêm thuốc tê. Điều trị bằng thông khí hỗ trợ, thuốc an thần chống co giật như thiopentan, diazepam và hồi sinh tim phổi nếu cần thiết.

Tê tủy sống toàn bộ

Là một biến chứng hiếm gặp khi gây tê ngoài màng cứng. Một liều thuốc tê 10 - 20 ml được tiêm trực tiếp vào dịch não tủy khi tiến kim hoặc catheter vào khoang dưới nhện mà người thực hiện kỹ thuật không nhận biết được. Kết quả gây tụt huyết áp rất sâu, ngừng thở, mất ý thức và giãn đồng tử do tác dụng của thuốc tê trên não. Việc tiêm liều test là cần thiết để phòng ngừa biến chứng tê tủy sống toàn bộ. Một số trường hợp được mô tả lúc bắt đầu gây tê ngoài màng cứng đã xác định chính xác khoang ngoài màng cứng, nhưng khi tiêm đủ liều gây tê ngoài màng cứng xuất hiện triệu chứng của tê tủy sống toàn bộ. Điều này được cho là do đầu catheter di chuyển từ khoang ngoài màng cứng vào khoang dưới nhện, mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa được biết rõ.

Điều trị gây tê tủy sống toàn bộ

Bảo đảm đường thở thông thoáng với oxy 100%

Thông khí qua mask hoặc ống nội khí quản

Kiểm soát tuần hoàn bằng bù dịch đường tĩnh mạch và thuốc co mạch liều tăng dần như ephedrin 3-6mg hoặc metaraminol 2mg hoặc 0,5-1ml adrenaline 1:10 000 khi cần thiết.

Tiếp tục thông khí hỗ trợ cho đến khi hết ức chế (2 - 4 giờ)

Khi sự ức chế giảm dần bệnh nhân sẽ hồi phục ý thức, hô hấp và vận động của chi trên và sau cùng là chi dưới. Có thể sử dụng an thần diazepam 5 - 10 mg tiêm tĩnh mạch khi bệnh nhân bắt đầu hồi phục nhưng vẫn còn thông khí thở máy hỗ trợ.

Biến chứng chọc thủng màng cứng

Thường dễ nhận ra vì có dịch não tủy chảy ra đầu kim. Biến chứng này gặp với tỷ lệ 1-2 % số ca gây tê ngoài màng cứng và gặp nhiều hơn với những người chưa có kinh nghiệm. Thủng màng cứng làm tăng nguy cơ đau đầu mổ, loại đau đầu này rất nặng và có một số đặc điểm đặc trưng. Điển hình là đau vùng chẩm gáy, trước trán, nặng lên khi vận động hoặc đứng lên ngồi xuống, liên quan tới ánh sáng, buồn nôn và nôn, giảm đi khi nằm nghỉ trên nền phẳng. Những bệnh nhân trẻ, đặc biệt là sản phụ nhạy cảm hơn người cao tuổi. Căn nguyên của đau đầu được cho là do thoát dịch não tủy qua lỗ thủng ra khoang ngoài màng cứng. Các biện pháp cơ bản như thuốc giảm đau thông thường, caffein, nghỉ tại giường, bù dịch được chỉ định ở giai đoạn đầu tiên, và thường là có hiệu quả giảm đau đầu. Khi đau đầu nặng, hoặc không đáp ứng với điều trị bảo tồn, có thể cân nhắc thực hiện nghiệm pháp “vá” màng cứng bằng máu tự thân (blood patch) để điều trị đau đầu. Kỹ thuật này có hiệu quả xấp xỉ 90% các trường hợp đau đầu sau thủng màng cứng. Nếu vẫn chưa giảm đau đầu, có thể lặp lại nghiệm pháp này và tỷ lệ thành công là 96% ở lần thứ hai. Máu tự thân tiêm vào khoang ngoài màng cứng được cho là có tác dụng bịt kín lỗ thủng trên màng cứng.

Nghiệm pháp “vá” màng cứng bằng máu tự thân (Blood patch)

Chỉ định

Có chẩn đoán lâm sàng đau đầu sau thủng màng cứng.

Đau đầu nặng không chịu nổi.

Không suy giảm sau 2-3 ngày điều trị bảo tồn.

Chống chỉ định

Các triệu chứng thần kinh không rõ nguyên nhân

Bệnh lý thần kinh tiến triển

Nhiễm khuẩn tại chỗ vùng cột sống thắt lưng

Nhiễm khuẩn toàn thân

Rối loạn đông máu hoặc đang điều trị thuốc chống đông

Kỹ thuật

Có sự đồng ý của bệnh nhân sau khi được giải thích đầy đủ về kỹ thuật, những nguy cơ và tỷ lệ thành công.

Chuyển bệnh nhân tới phòng có đầy đủ trang bị phương tiện theo dõi.

Có hai người thực hiện kỹ thuật, cùng thực hiện thao tác vô trùng (đeo găng, khẩu trang, mặc áo vô trùng).

Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm nghiêng.

Người thứ nhất: sát khuẩn da vùng lưng, trải xăng khu trú vùng chọc kim, thực hiện chọc kim cùng mức với điểm chọc kim trước hoặc dưới một đốt.

Người thứ hai: đồng thời sát khuẩn vùng da mặt trước khuỷu tay, trải xăng khu trú và hút 20 ml máu tĩnh mạch.

Bơm tiêm máu được chuyển cho người thứ nhất để tiêm vào khoang ngoài màng cứng cho đến khi bệnh nhân than phiền căng cứng vùng sau mông hoặc vùng lưng dưới hoặc cho đến khi tiêm hết 20 ml máu.

Tiêm máu thừa vào ống nghiệm để cấy khuẩn.

Cho bệnh nhân nằm ngửa trong vòng 1 giờ sau đó di chuyển nhẹ nhàng.

Tụ máu ngoài màng cứng

Là một biến chứng hiếm gặp nhưng là một thảm họa tiềm tàng của gây tê ngoài màng cứng. Khoang ngoài màng cứng được lấp đầy bởi mạng lưới các đám rối tĩnh mạch Khi tiêm vào những mạch máu này, máu sẽ chảy ra khoang ngoài màng cứng, có thể phát triển nhanh thành khối máu tụ, chèn ép tủy sống và có thể để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân như liệt hai chi dưới. Vì lý do đó, rối loạn đông máu hoặc đang dùng heparin hoặc thuốc chống đông đường uống từ lâu đã là chống chỉ định tuyệt đối của gây tê ngoài màng cứng.

Nhiễm khuẩn

Là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm. Vi khuẩn có thể được đưa vào khoang ngoài màng cứng nếu không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt trong quá trình thực hiện kỹ thuật gây tê. Vi khuẩn thường gặp nhất là tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) và liên cầu (streptococci). Viêm màng não, não đã được mô tả khi bị áp xe khoang ngoài màng cứng: ngoài các triệu chứng chèn ép tủy sống như mô tả trên, bệnh nhân còn có thể có dấu hiệu nhiễm khuẩn như sốt, tăng bạch cầu.

Gây tê ngoài màng cứng thất bại

Có thể xảy ra là kết quả của nhiều nguyên nhân, điều quan trọng nhất là kinh nghiệm của người thực hiện kỹ thuật. Thất bại của kỹ thuật mất sức cản trong khi thực hiện gây tê có thể đưa đầu catheter vào vị trí khác thay vì đưa vào khoang ngoài màng cứng, làm không gây tê ngoài màng cứng được. Đôi khi chỉ một số ít phân đốt được gây tê do một số lý do không rõ ràng, nhưng được giả thiết là do biến đổi giải phẫu của khoang ngoài màng cứng, vì vậy thuốc tê không lan tỏa ức chế trong khoang ngoài màng cứng. Kết quả là một số rễ thần kinh không được ngấm thuốc tê đầy đủ, làm phân đoạn da được chi phối bởi các rễ thần kinh này ít được gây tê. Đôi khi xảy ra hiện tượng gây tê một bên, điều này được cho là kết quả của chia vách ngăn của khoang ngoài màng cứng, làm thuốc tê không lan tỏa sang phần còn lại của khoang ngoài màng cứng. Để bệnh nhân nằm nghiêng về bên không được ức chế để thuốc tê lan tỏa ức chế tới bên đó, cho phép gây tê cả hai bên.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP