Phản ứng phụ do vancomycin

GIỚI THIỆU

Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện ở các bệnh nhân nội trú dao động trong khoảng 5 đến 15% [1]. Nhiễm trùng bệnh viện có thể dẫn đến biến chứng ở 25–33% bệnh nhân nhập viện tại các đơn vị chăm sóc tích cực (ICU). Vancomycin thường được sử dụng trong ICU. Đây là thuốc được lựa chọn để điều trị các nhiễm trùng gây ra do tụ cầu kháng methicillin, Corynebacterium jeikeium, và các chủng Streptococcus pneumoniae đề kháng. Vancomycin là thuốc thay thế dùng trong trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng do tụ cầu và liên cầu, bao gồm cả viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, khi bị dị ứng kháng sinh penicillin và cephalosporin.

Vancomycin có thể gây ra hai loại phản ứng quá mẫn, bao gồm hội chứng người đỏ và sốc phản vệ [2]. Hội chứng người đỏ là phản ứng riêng biệt liên quan đến việc tiêm truyền của vancomycin [3]. Các biểu hiện lâm sàng thường gặp bao gồm ngứa, nổi mẫn đỏ ở vùng mặt, cổ, nửa thân trên. Các biểu hiện ít gặp hơn như hạ huyết áp và phù mạch vẫn có thể xảy ra. Bệnh nhân thường than phiền về sự lan rộng của các vết bỏng, ngứa và cảm giác khó chịu toàn thân. Bệnh nhân có thể nhanh chóng trở nên chóng mặt và bị kích động, và tiến triển thành nhức đầu, ớn lạnh, sốt và dị cảm quanh vùng miệng. Trong những trường hợp nghiêm trọng, bệnh nhân than phiền đau ngực và khó thở. Đa số bệnh nhân có biểu hiện ngứa nhẹ thoáng qua ở cuối quá trình truyền thuốc mà không được báo cáo.

Các biểu hiệu của hội chứng đỏ người sẽ xuất hiện khoảng 4-10 phút sau khi bắt đầu truyền hoặc có thể xuất hiện sớm ngay sau khi truyền xong. Điều này thường liên quan đến tốc độ truyền nhanh (<1 giờ) của liều vancomycin đầu tiên. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng có thể không giống nhau giữa các lần dùng thuốc, nó có thể xảy ra lần đầu tiên sau khi dùng một vài lần dùng hoặc truyền với tốc độ chậm [4]. Những phản ứng muộn xảy ra ở gần cuối quá trình truyền với tốc độ 90 hoặc 120 phút đã được ghi nhận ở những bệnh nhân đã dùng liệu pháp vancomycin trong thời gian dài hơn 7 ngày mà không trước đó không gặp biến cố có hại gì [5]. Hầu hết các hướng dẫn của bệnh viện đều yêu cầu vancomycin phải được truyền trong vòng ít nhất 60 phút [5,6]. Các báo cáo lẻ tẻ về hội chứng người đỏ sau khi dùng vancomycin qua các đường khác đường tiêm tĩnh mạch cũng tăng lên. Hội chứng người đỏ có liên quan đến việc dùng vancomycin qua đường uống và đường tiêm màng bụng [7].

Hội chứng người đỏ trước đây được cho là do các tạp chất tìm thấy trong các chế phẩm vancomycin. Tuy nhiên, ngay cả sau khi đã cải thiện độ tinh khiết của vancomycin, các báo cáo về hội chứng trên vẫn còn được ghi nhận [5]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng một tỷ lệ phần trăm chưa biết rõ của dân số có thể dễ dàng giải phóng một lượng lớn histamine để đáp ứng với vancomycin[6]. Các phản ứng quá mẫn phát sinh do vancomycin là do ảnh hưởng của nó trên tế bào mast. Trong nuôi cấy tế bào, vancomycin gây ra sự mất hạt của tế bào mast trong phúc mạc chuột [8]. Phản ứng phản vệ xảy ra qua trung gian IgE. Hội chứng người đỏ và phản ứng phản vệ xảy ra là do sự mất hạt của các tế bào mast và bạch cầu ưa base, dẫn đến giải phóng histamine độc lập với kháng thể IgE hình thành trước đó hoặc con đường bổ thể. Mức độ phóng thích histamin liên quan một phần đến lượng và tốc độ truyền vancomycin. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng nồng độ tryptase huyết tương không tăng đáng kể trong các phản ứng phản vệ, do đó chúng có thể được sử dụng để phân biệt các phản ứng hóa học với các phản ứng miễn dịch[9].

Phản ứng quá mẫn thường gặp nhất liên quan đến vancomycin là hội chứng người đỏ. Tỷ lệ này nằm trong khoảng từ 3,7 đến 47% ở các bệnh nhân bị nhiễm trùng [2]. Các nghiên cứu về vancomycin cũng chỉ rằng những phản ứng nghiêm trọng nhất thường xảy ra ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, đặc biệt là ở trẻ em [6]. Các nghiên cứu khác đã phát hiện ra rằng từ 30 đến 90% số người tình nguyện khỏe mạnh được dùng vancomycin đã xuất hiện hội chứng người đỏ, trong khi chỉ có khoảng 47% những người bị nhiễm trùng có phản ứng [10]. Một lời giải thích cho những kết quả này là nhiễm trùng gây giải phóng histamine như là một phần của đáp ứng miễn dịch tự nhiên. Nồng độ histamine cao lúc khởi đầu được cho là làm giảm tác dụng của vancomycin lên các tế bào mast và các tế bào ưa base. Điều này xảy ra ở 5-13% bệnh nhân, nhất là khi truyền dưới 1 giờ [11]. Polk và cộng sự [12] đã quan sát thấy các phản ứng này xảy ra trên 9 trong số 11 người tình nguyện (82%) khi truyền vancomycin ít hơn 1 giờ với liều 1g và hiện tượng này có mối liên quan với sự gia tăng mức histamin huyết tương. Không có phản ứng nào xảy ra với liều 500 mg. Healy và cộng sự [13] đã ghi lại các triệu chứng xuất hiện ở 8 trên 10 người tình nguyện (80%) được truyền vancomycin với liều 1 g trong thời gian hơn 1 giờ, nhưng các triệu chứng chỉ xuất hiện ở 3 trên 10 người tình nguyện (30%) được truyền với liều tương tự trong thời gian hơn 2 giờ. Tổng lượng histamin giải phóng ra là lớn hơn khi truyền với tốc độ nhanh hơn.

Các kháng sinh như ciprofloxacin, amphotericin B, rifampicin và teicoplanin [14] cũng có thể gây ra hội chứng người đỏ. Giống như vancomycin, các thuốc trên cũng có khả năng gây ra sự mất hạt trực tiếp của các tế bào mast và bạch cầu ưa base. Hội chứng người đỏ càng trầm trọng hơn khi kết hợp các loại kháng sinh trên với nhau hoặc với vancomycin [10]. Hội chứng người đỏ cũng sẽ nặng thêm ở những bệnh nhân dùng vancomycin với thuốc giảm đau nhóm opioid, thuốc giãn cơ hoặc thuốc cản quang vì những thuốc này cũng có thể kích thích sự giải phóng histamine.

Các triệu chứng của hội chứng người đỏ có thể được giảm bớt bằng thuốc kháng histamine. Việc điều trị trước với hydroxyzine có thể làm giảm đáng kể mẫn đỏ và ngứa[15]. Dùng diphenhydramine cho bệnh nhân trước khi truyền vancomycin (liều 1 g trong thời gian 1 giờ) có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của hội chứng người đỏ với liều vancomycin đầu tiên [16]. Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng việc kết hợp một thuốc kháng H1 với một thuốc kháng H2 như cimetidin có thể giúp ngăn ngừa hoặc giảm nguy cơ mắc hội chứng người đỏ[5].

Nếu xuất hiện hội chứng người đỏ, cần ngừng truyền ngay vancomycin. Diphenhydramin hydroclorid 50mg (dùng đường tĩnh mạch hoặc uống) có thể giúp giải quyết hầu hết các triệu chứng của phản ứng. Sau khi hết nổi mẩn, ngứa, có thể thử truyền lại ở tốc độ thấp hơn và/hoặc liều thấp hơn. Nếu xuất hiện tụt huyết áp, cần truyền dịch và sử dụng thuốc làm tăng huyết áp trong trường hợp nặng. Hạ huyết áp có thể là vấn đề đáng lo ngại nếu xuất hiện trong khi gây mê sau khi dùng vancomycin làm kháng sinh dự phòng[17,18]. Việc dùng thuốc chẹn beta trước khi phẫu thuật có khả năng ngừa phản ứng tụt huyết áp do truyền vancomycin[19].

Tóm lại, để giảm thiểu phản ứng có hại liên quan đến truyền, mỗi liều vancomycin nên được truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 60 phút [20]. Những bệnh nhân dùng liều lớn hơn 1g nên truyền với thời gian dài hơn. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng vancomycin được dung nạp tốt hơn khi dùng liều nhỏ hơn và thường xuyên hơn[20]. Trong những trường hợp trên lâm sàng khi thời gian truyền kéo dài thường không phù hợp với thực tế, như trong đơn vị chăm sóc tích cực hoặc trong quá trình phẫu thuật, nhất là trong phẫu thật chỉnh hình trong ngày (ambulatory orthopedic) và trong quá trình cấp cứu (emergency procedures), việc sử dụng trước thuốc kháng histamine kết hợp với thuốc kháng H2 có thể bảo vệ phòng các phản ứng liên quan đến truyền vancomycin [5].

TÓM TẮT

Vancomycin có thể gây ra hai loại phản ứng quá mẫn, bao gồm hội chứng người đỏ và sốc phản vệ. Hội chứng người đỏ thường liên quan đến tốc độ truyền nhanh của liều thuốc đầu tiên mà trước đây được cho là do các tạp chất tìm thấy trong các chế phẩm vancomycin. Tuy nhiên, ngay cả sau khi đã cải thiện độ tinh khiết của vancomycin, các báo cáo về hội chứng người đỏ trên vẫn còn được ghi nhận. Các loại kháng sinh khác (chẳng hạn như ciprofloxacin, amphotericinB, rifampicin và teicoplanin) hoặc các thuốc khác làm phóng thích histamin đều có thể gây ra hội chứng người đỏ. Ngưng truyền vancomycin và dùng diphenhydramine có thể giúp giải quyết được hầu hết các phản ứng. Sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch chậm có thể hạn chế được tối đa các tác dụng phụ liên quan đến tiêm truyền.

Tài liệu tham khảo

Eggimann P, Pittet D. Infection control in the ICU. Chest. 2001;120:2059–2093. [PubMed]
Lori WaznyD, Behnam D. Desensitization protocols for vancomycin hypersensitivity. Ann Pharmacother. 2001;35:1458–1464. doi: 10.1345/1542-6270(2001)035<1458:DPFVH>2.0.CO;2.[PubMed] [Cross Ref]
Davis RL, Smith AL, Koup JR. The ‘red man’s syndrome’ and slow infusion of vancomycin [letter]. Ann Intern Med. 1986;104:285–286. [PubMed]
Wilson APR. Comparative safety of teicoplanin and vancomycin. Int J Antimicrobial Agents. 1998;10:143–152. doi: 10.1016/S0924-8579(98)00025-9. [PubMed] [Cross Ref]
Renz CL, Thurn JD, Finn HA, Lynch JP, Moss J. Clinical investigations: antihistamine prophylaxis permits rapid vancomycin infusion. Crit Care Med. 1999;27:1732–1737. [PubMed]
Korman T, Turnidge J, Grayson M. Risk factors for cutaneous reactions associated with intravenous vancomycin. J Antimicrob Chemother. 1997;39:371–381. [PubMed]
Bergeron L, Boucher F. Possible red-man syndrome associated with systemic absorption of oral vancomycin in a child with normal renal function. Ann Pharmacother. 1994;28:581–584. [PubMed]
Williams PD, Laska DA, Shetler TJ, McGrath JP, White SL, Hoover DM. Vancomycin-induced release of histamine from rat peritoneal mast cells and a rat basophil cell line (RBL-1). Agents Actions. 1991;32:217–223. [PubMed]
Renz CL, Laroche D, Thurn JD, Finn HA, Lynch JP, Thisted R, Moss J. Tryptase levels are not increased during vancomycin-induced anaphylactoid reactions. Anesthesiology. 1998;89:620–625.[PubMed]
Ross M. Red-man syndrome: a preventable adverse drug reaction http://www.vh.org/Providers/Publications/PTNews/993/12.93.html 15 August 2001.
Wallace M, Mascola J, Oldfiels E., Ill Red-man syndrome: Incidence, etiology, and prophylaxis. J Infect Dis. 1991;164:1180–1185. [PubMed]
Polk RE, Healy DP, Schwartz LB, Rock DT, Garson ML, Roller K. Vancomycin and the red-man syndrome: pharmacodynamics of histamine release. J Infect Dis. 1988;157:502–507. [PubMed]
Healy DP, Sahai JV, Fuller SH, Polk RE. Vancomycin-induced histamine release and ‘red man syndrome”: comparison of 1- and 2-hour infusions. Antimicrob Agents Chemother. 1990;34:550–554. [PMC free article] [PubMed]
Wilson APR. Comparative safety of teicoplanin and vancomycin. Int J Antimicrobial Agents. 1998;10:143–152. doi: 10.1016/S0924-8579(98)00025-9. [PubMed] [Cross Ref]
Sahai J, Healy DP, Garris R, Berry A, Polk RE. Influence of antihistamine pre-treatment on vancomycin induced red-man syndrome. J Infect Dis. 1989;160:876–881. [PubMed]
Wallace MR, Mascola JR, Oldfield EC. Red man syndrome: incidence, aetiology and prophylaxis. J Infect Dis. 1991;164:1180–1185. [PubMed]
Miller R, Tausk HC. Anaphylactoid reaction to vancomycin during anaesthesia: a case report. Anest Analg. 1977;56:870–872. [PubMed]
Southorn PA, Plevak DJ, Wright AJ, Wilson WR. Adverse effects of vancomycin administered in the perioperative period. Mayo Clin Proc. 1986;61:721–724. [PubMed]
Massimo B, Flavio B, Roberta C, Carlo C, Francesco G. Pruritus: a useful sign for predicting the haemodynamic changes that occur following administration of vancomycin. Crit Care. 2002;6:234–239. doi: 10.1186/cc1495. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]
Wilhelm MP, Estes LPD. Symposium on Antimicrobial Agents – Part XII. Vancomycin. Mayo Clin Proc. 1999;74:928–935. [PubMed]